Medycyna Wieku Rozwojowego, 2008,XII,3; 771-777

Czynniki ryzyka zakażenia pooperacyjnego u noworodków

Agata Bojdo1, Ewa Sawicka2, Katarzyna Żak2, Barbara Offert2, Katarzyna Szamotulska3


1Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka
Kierownik: prof. dr hab. E. Helwich


2Klinika Chirurgii Dzieci i Młodzieży
Kierownik: prof. dr hab. Z. Dudkiewicz


3Zakład Epidemiologii
Kierownik: dr n. med. K. Szamotulska
Instytut Matki i Dziecka, Warszawa
Dyrektor: S. Janus

  • Tabela I. Przykładowe operacje wykonane u noworodków z kwalifikacją do poszczególnych grup czystości rany operacyjnej
  • Tabela II. Częstość zakażeń pooperacyjnych ogółem i w poszczególnych grupach czystości rany operacyjnej
  • Tabela III. Charakterystyka całej badanej grupy operowanych noworodków w odniesieniu do czynników ryzyka zakażenia pooperacyjnego
  • Tabela IV. Porównanie istotności czynników ryzyka zakażenia w poszczególnych grupach czystości ran operacyjnych

Cel pracy: Ocena czynników ryzyka zakażenia pooperacyjnego u noworodków wymagających interwencji chirurgicznej z jednoczesnym uwzględnieniem podziału czystości ran operacyjnych.

Materiał i metoda: Retrospektywnie analizowano czynniki ryzyka i częstość zakażeń u 381 noworodków operowanych w Instytucie Matki i Dziecka (IMiD) w latach 2000-2006. Brano pod uwagę rodzaj operacji, którą kwalifikowano do grupy czystości rany operacyjnej zgodnie z rekomendacją Center for Disease Control and Prevention (CDC) /czyste, czyste-zanieczyszczone, zanieczyszczone i brudne, zakażone/. Dodatkowo oceniono masę ciała i dojrzałość urodzeniową, przebyte infekcje wrodzone, towarzyszące anomalie rozwojowe, wtórne interwencje chirurgiczne, inwazyjne procedury medyczne (wentylacja mechaniczna, linia centralna). W analizie statystycznej jednozmiennej zastosowano metody statystyki opisowej oraz iloraz szans wraz z 95% przedziałem ufności.

Wyniki: Ogólna częstość zakażeń pooperacyjnych u noworodków operowanych wynosiła 35%. Częstość wystąpienia zakażenia pooperacyjnego zależała od rodzaju wykonywanej operacji i w poszczególnych grupach czystości rany wynosiła: 27%, 35%, 46% i 71%. W populacji badanych noworodków najistotniejszymi dodatkowymi czynnikami ryzyka zakażenia były wentylacja mechaniczna (IS:10.80) i stosowanie linii centralnej (IS:8.20). W dalszej kolejności bardzo mała urodzeniowa masa ciała (IS:5.03) oraz przebyta infekcja wrodzona (IS:4.74).

Wnioski: Noworodki wymagające leczenia chirurgicznego a w szczególności urodzone przedwcześnie, wymagające stosowania procedur intensywnej terapii, stanowią grupę największego ryzyka zakażenia pooperacyjnego. Istotność czynników ryzyka jest podobna dla całej populacji jak i dla grup czystości rany pooperacyjnej.

Zakażenia pooperacyjne są trzecią w kolejności przyczyną zakażeń szpitalnych. Rozpoznaje się je w okresie do 30 dni od wykonanej operacji, w przypadku stosowania implantu do jednego roku. Przebieg pooperacyjny powikłany zakażeniem związany jest zwykle z dłuższym czasem hospitalizacji, lub koniecznością ponownego przyjęcia do szpitala, a w konsekwencji większym kosztem leczenia. Częstość zakażeń pooperacyjnych zależy od rodzaju operacji, stanu ogólnego i wieku pacjenta, doświadczenia chirurga oraz sytuacji epidemiologicznej szpitala (1). Ryzyko zakażenia związane z pacjentem zależy od dojrzałości i kompetencji jego układu immunologicznego, współistniejących chorób oraz dodatkowych procedur inwazyjnych jakim poddawany jest pacjent. Noworodki wymagające interwencji chirurgicznej w szczególności urodzone przedwcześnie, hospitalizowane przez wiele tygodni na oddziale intensywnej terapii są bardziej niż inni pacjenci narażone na zakażenie pooperacyjne (2).

Doświadczenie chirurga wyspecjalizowanego w chirurgii noworodka stanowi podstawę do wyeliminowania dodatkowych czynników, mogących mieć wpływ na rozwój zakażenia, takich jak: czas operacji, nadmierny uraz tkanek, niepotrzebna ekspozycja na zanieczyszczenie pola operacyjnego. Stan epidemiologiczny oddziału odzwierciedlający wiedzę i nawyki zatrudnionego personelu, determinuje potencjalne czynniki etiologiczne zakażenia szpitalnego. Sposób oceny ryzyka zakażenia w zależności od czystości rany operacyjnej zaproponowała Center for Disease Control and Prevention (CDC) w 1999 roku.

Zgodnie z prawdopodobieństwem wystąpienia zakażenia wszystkie rany operacyjne podzielono na cztery grupy: czyste, czyste-zanieczyszczone, zanieczyszczone i brudne (3). Ryzyko zakażenia jest największe dla grupy czwartej: brudnej (4, 5). Klasyfikację CDC próbowano zastosować dla oceny zakażeń pooperacyjnych u noworodków tylko w nielicznych pracach (1, 4, 5). W badaniach tych nie analizowano wpływu innych czynników ryzyka specyficznych dla pacjenta jakim jest noworodek i ich istotności w odniesieniu do grupy czystości rany operacyjnej.

Celem pracy była ocena czynników ryzyka zakażenia pooperacyjnego u noworodków wymagających interwencji chirurgicznej z jednoczesnym uwzględnieniem  podziału  odnoszącego się do czystości rany operacyjnej.

MATERIAŁ I METODY

W latach 2000-2006, w Instytucie Matki i Dziecka (IMiD) leczono chirurgicznie 381 noworodków. Operowane noworodki były hospitalizowane w Klinice Chirurgii Dzieci i Młodzieży oraz w Klinice Neonatologii i Intensywnej Terapii. W analizowanym okresie nie stosowano jednolitego protokołu profilaktyki okołooperacyjnej. Decyzję o rodzaju i czasie podania antybiotyku w każdym przypadku podejmowano indywidualnie. Do zakażeń pooperacyjnych zaliczono zmiany miejscowe lub dotyczące narządów i przestrzeni jam ciała. Zakażenie miejscowe rozpoznawano w przypadku zaczerwienienia, obrzęku, bolesności, wycieku treści ropnej z rany stwierdzanego do 30 dni od wykonanego zabiegu. Jako zakażenie organu/przestrzeni traktowano zakażenia narządowe (np. zapalenie płuc, zakażenie układu moczowego) i zakażenia uogólnione.

Retrospektywnie, na podstawie dokumentacji medycznej przeanalizowano częstość zakażeń pooperacyjnych oraz czynniki ryzyka zakażenia takie jak: rodzaj wykonywanych zabiegów, urodzeniowa masa ciała i czas trwania ciąży, obecność zakażenia wrodzonego, współistniejące wady, przypadki, w których wykonano więcej niż jedną operację oraz stosowanie inwazyjnych procedur medycznych: wentylacji mechanicznej, linii centralnej. Jako infekcje wrodzone rozumiano zakażenia uogólnione lub narządowe (najczęściej zapalenie płuc), których początek miał miejsce wewnątrzmacicznie lub w czasie porodu, a biochemiczne, radiologiczne lub kliniczne wykładniki stwierdzano w ciągu pierwszych 72 godzin życia. Wszystkie wykonane zabiegi kwalifikowano do jednej z czterech kategorii czystości ran operacyjnych, zgodnie z klasyfikacją CDC. Wstępnie do grupy pierwszej kwalifikowano procedury czyste, w których nie penetrowano światła przewodu pokarmowego, oddechowego, moczowego ani płciowego. Zaliczono tutaj zabiegi w obrębie powłok lub tkanek miękkich bez otwierania jam ciała, niektóre zabiegi w obrębie jamy brzusznej i narządów płciowych, implantacje zastawki w przypadku wodogłowia. Grupę drugą, operacji czystych-zanieczyszczonych, stanowiły procedury, w których kontakt ze światłem jednego z układów: oddechowego, pokarmowego, moczowego lub płciowego odbywał się w warunkach kontrolowanych i nie doszło do zanieczyszczenia pola operowanego florą kolonizującą wymienione przestrzenie. Kwalifikowano do niej wady wrodzone przewodu pokarmowego, moczowego, ośrodkowego układu nerwowego oprócz operacji wodogłowia, oraz przepukliny pępowinowej w przypadku nieuszkodzonego worka owodniowego.

Jako rany  zanieczyszczone (grupa trzecia) przyjmowano takie, w których doszło do niekontrolowanego naruszenia sterylności np. wyciek treści jelitowej lub śródoperacyjnie uwidoczniony odczyn zapalny w obrębie narządów i jam ciała. Były to operacje izolowanych perforacji przewodu pokarmowego oraz wrodzonego wytrzewienia. Do grupy czwartej, ran brudnych, kwalifikowano te zabiegi, w których stwierdzono obecność tkanek martwiczych lub operowano pacjenta ze wskazań nagłych, w trakcie infekcji. Do tej grupy zaliczano noworodki operowane z powodu obumierającego zapalenia jelit. Ostateczna decyzja kwalifikacji do poszczególnej grupy była podejmowana przez chirurga. Osobno dla każdej grupy czystości rany operacyjnej  oceniono  liczbę zakażeń pooperacyjnych, zgonów oraz wpływ analizowanych czynników ryzyka zakażenia. W analizie statystycznej zastosowano metody statystyki opisowej oraz iloraz szans wraz z 95% przedziałem ufności. Iloraz szans obliczano za pomocą metod przybliżonych i dokładnych. Wykorzystano pakiet statystyczny SPSS vs.12.0 oraz StatXact3.

WYNIKI

Wśród 381 operowanych pacjentów stwierdzono 134 (35%) zakażenia pooperacyjne, w tym 122 (32%) zakażenia organu/przestrzeni i 12 (3%) zakażeń miejscowych, 21 (5,5%) noworodków zmarło. Wykonane operacje podzielono na 4 grupy, w zależności od czystości rany pooperacyjnej,  zgodnie z klasyfikacją CDC. Przykłady operacji kwalifikowanych do poszczególnych grup pokazano w tabeli I. Do grupy pierwszej zakwalifikowano 111 operowanych noworodków, czas trwania ciąży mieścił się między 23 a 42 tyg., średnio 34 tyg., a urodzeniowa masa ciała między 670 a 4900 g, średnio 2500 g. 35 (31,5%) pacjentów z tej grupy wymagało stosowania wentylacji mechanicznej, 33 (30%) miało założoną linię centralną, a 22 (20%) rozpoznane zakażenie wrodzone. 35 (31,5%) noworodków zakwalifikowanych do pierwszej grupy czystości rany pooperacyjnej miało dodatkowe wady rozwojowe lub nieprawidłowości materiału genetycznego, 14 (20%) było poddanych więcej niż jednej operacji. Do grupy drugiej zaliczono 219 noworodków, ich dojrzałość mieściła się między 23 a 42 tyg., średnio 37 tyg., a masa ciała między 690 a 4600 g, średnio 2840 g. 83 (38%) noworodki z drugiej grupy były wentylowane mechanicznie, 66 (30%) miało założoną linię centralną, a zakażenie wrodzone rozpoznano u 24 (11%), dodatkowe wady lub nieprawidłowości materiału genetycznego stwierdzono u 118 (54%), więcej niż jedną operację przebyło 19 (8,5%) pacjentów. W grupie trzeciej było 37 noworodków. Ich dojrzałość wahała się między 25 a 40 tyg., średnio 30 tyg., masa ciała między 740 a 3920 g, średnio 1700 g. W tej grupie wentylowanych było 35 (95%) pacjentów, linię centralną założono u 36 (97%), a zakażenie wrodzone rozpoznano u 19 (51%).

Dodatkowe wady lub nieprawidłowości genetyczne wystąpiły u 17 (46%), a dodatkową operację przebyło 9 (24,5%). W grupie trzeciej było 9 (22%) zgonów, w tym pięcioro dzieci miało stwierdzone wady dodatkowe. Czwarta grupa liczyła 14 noworodków, czas trwania ciąży mieścił się między 23 a 40 tyg., średnio 27,8 tyg., masa ciała między 600 a 3800 g, średnio 1128 g. W grupie czwartej wszystkie noworodki były wentylowane i miały założoną linię centralną. U 9 (64%) rozpoznano zakażenie wrodzone, dodatkowe wady lub nieprawidłowości genetyczne wystąpiły u 4 (26%), a więcej niż jedną operację przebyło 6 (43%) noworodków.

W grupie czwartej zmarły 4 noworodki (26%), w każdym z tych przypadków stwierdzono nieprawidłowości genetyczne. Częstość zakażeń pooperacyjnych i analizę czynników ryzyka w całej badanej grupie noworodków przedstawiono w tabeli II i III. W tabeli drugiej pokazano częstość zakażeń w całej populacji badanej oraz w każdej z czterech grup. Liczba zakażeń, zgodnie z założeniem rosła wraz z numerem grupy i wynosiła kolejno 27%, 35%, 46% i 71%.

W tabeli trzeciej pokazano czynniki ryzyka związane z pacjentem. Największe ryzyko zakażenia stwierdzono dla intensywnych procedur medycznych takich jak: wentylacja mechaniczna (IS: 10.80) i linia centralna (IS: 8.20). Nieznacznie mniejsze znaczenie dla wystąpienia zakażenia miało: zakażenie wrodzone (IS: 4.74), konieczność wykonania dodatkowej operacji (IS:4.53), bardzo mała urodzeniowa masa ciała noworodka (IS: 5.03) oraz czas trwania ciąży krótszy niż 32 tygodnie (IS: 4.33). Najmniejszy wpływ na zakażenie miało rozpoznanie dodatkowej anomalii rozwojowej lub nieprawidłowości materiału genetycznego (IS: 2.16). Związek między analizowanymi czynnikami ryzyka a wystąpieniem zakażenia pooperacyjnego w każdym przypadku był istotny statystycznie.

Dodatkowo przeanalizowano czynniki ryzyka zakażenia pooperacyjnego oddzielnie dla każdej z czterech grup. Porównanie istotności czynników ryzyka zakażenia między czterema grupami czystości ran pooperacyjnych przedstawiono w tabeli IV. W grupie pierwszej największe ryzyko zakażenia, podobnie jak w całej populacji badanej, było związane z intensywnymi procedurami medycznymi: wentylacją mechaniczną (IS:25.46) i linią centralną (IS:23.33), w następnej kolejności z niedojrzałością pacjenta ocenianą w tygodniach ciąży (IS:9.89) oraz bardzo małą masą urodzeniową (IS:14.77). W drugiej grupie największy wpływ na wystąpienie zakażenia pooperacyjnego miała przebyta infekcja wrodzona (IS:17.38), w dalszej kolejności intensywne procedury medyczne: wentylacja mechaniczna (IS:10.18) i linia centralna (IS:7.27). Opisywany związek miał znaczenie istotne statystycznie. W grupie trzeciej i czwartej, prawdopodobnie ze względu na ich mniejszą liczebność, nie wykazano zależności istotnych statystycznie.

DYSKUSJA

Według piśmiennictwa średnia częstość zakażeń pooperacyjnych w zależności od czystości rany wynosi od 2% do 20% (3). Ogólna częstość zakażeń w badanej grupie noworodków, była stosunkowo wysoka i wynosiła 35%. Było  to konsekwencją z jednej strony braku jednolitego protokołu profilaktyki okołooperacyjnej, a z drugiej specyfiki badanych pacjentów jakimi są noworodki. Znaczna część operowanych pacjentów, ze względu na  rodzaj wady wrodzonej, niedojrzałość, infekcję wrodzoną, wymagała prowadzenia intensywnej terapii. Celem zmniejszenia liczby zakażeń w przyszłości, zaplanowano wprowadzenie protokołu profilaktyki okołooperacyjnej. Zastosowany podział CDC czystości rany operacyjnej był bardzo pomocny w uporządkowaniu „chirurgicznej” części ryzyka wystąpienia zakażenia i logicznie łączył stopień „czystości” danej procedury z prawdopodobieństwem wystąpienia infekcji pooperacyjnej. Częstość zakażeń, zgodnie z przewidywaniami rosła wraz z numerem grupy czystości ran. Do podobnych wniosków doszedł Ichikawa oceniając częstość zakażeń w zależności od wykonywanej  procedury chirurgicznej u 721 dzieci do 15 roku życia, u których nie stosowano jednolitego protokołu profilaktyki okołooperacyjnej. Częstość zakażeń w jego materiale była wyjątkowo niska i wynosiła 3,7%, jeszcze lepszy wynik (1,7%) uzyskał po wprowadzeniu jednolitych zasad profilaktyki antybiotykowej, co wykazał w drugiej części badania. Należy jednak podkreślić, że wykluczył on z badania: dzieci z ciężkimi chorobami serca i płuc, leczone preparatami krwiopochodnymi, z nowotworami oraz noworodki z bardzo małą masą ciała. W publikacji nie podano liczby noworodków zakwalifikowanych do badania.

Ichikawa nie przytoczył również konkretnych przykładów wykonywanych operacji, wiadomo jednak, że 57% pacjentów (412 z 721) zakwalifikował do pierwszej grupy czystości rany. Jednocześnie przytaczany przez niego protokół profilaktyki okołooperacyjnej, stosowany w drugiej części badania, modyfikuje rekomendację CDC rozszerzając zalecane przez nią wskazania do podania antybiotyku (4). Wśród pozostałych analizowanych czynników ryzyka zakażenia największe znaczenie w  naszym materiale miało stosowanie intensywnych procedur medycznych takich jak: wentylacja mechaniczna i obecność linii centralnej. Związek między wentylacją mechaniczną lub obecnością wkłucia centralnego a częstością zakażeń jest dobrze znany. Perlman w prospektywnej ocenie czynników ryzyka posocznic w oddziale intensywnej terapii noworodków odnotował podobną zależność (6). W badaniu Xu stwierdzono że zasadniczymi czynnikami ryzyka zakażenia są: wcześniactwo, żywienie parenteralne, mała masa ciała, wentylacja mechaniczna i centralna pozycja cewnika (7). W naszym badaniu, drugim co do istotności czynnikiem ryzyka zakażenia pooperacyjnego była bardzo mała urodzeniowa masa ciała. Ryzyko zakażenia, niezależnie od rodzaju wykonywanej operacji, było istotnie wyższe dla noworodków urodzonych z bardzo małą masą ciała. Ten fakt wydaje się potwierdzać nasze przekonanie, że inwazyjne procedury medyczne oraz brak dojrzałych mechanizmów obronnych zarówno mechanicznych jak i immunologicznych są najważniejszymi czynnikami w patomechanizmie zakażenia.

Garcia oceniał czynniki ryzyka zakażenia pooperacyjnego u 279 noworodków. Zauważył, że istotne dla wystąpienia zakażenia jest wykonanie więcej niż jednej operacji u danego pacjenta, czas trwania zabiegu, długość hospitalizacji przed operacją oraz wcześniej przebyte zakażenie (1). W naszym badaniu trzecim, istotnym czynnikiem ryzyka zakażenia było przebycie infekcji wrodzonej. Nie oceniano czasu trwania operacji i długości  hospitalizacji. Analiza materiału pod kątem wpływu dodatkowych czynników ryzyka na wystąpienie zakażenia w poszczególnych grupach czystości ran wykazała w pierwszej grupie – ran czystych podobne zależności jak w całym badanym materiale. Największy wpływ na rozwój zakażenia pooperacyjnego miały intensywne procedury medyczne i bardzo mała masa ciała pacjenta, trzecim czynnikiem pod względem istotności była konieczność wykonania dodatkowej operacji. W grupie drugiej wśród naszych pacjentów zakażenie najczęściej rozpoznawano u noworodków, które przebyły infekcję wrodzoną, wymagały stosowania intensywnych procedur medycznych lub urodziły się przed ukończeniem 32 tygodnia ciąży. Wykazane zależności były istotne statystycznie. W grupie trzeciej i czwartej związek między czynnikami ryzyka a częstością wystąpienia zakażenia był inny niż dla całej populacji badanej. Liczebność tych grup była stosunkowo niewielka, a otrzymane wyniki nie były znamiennie statystyczne. Dodatkowo należy podkreślić, że operacje kwalifikowane jako trzecia i czwarta grupa były związane z bardzo dużym ryzykiem wystąpienia zakażenia.

Porównanie istotności czynników ryzyka zakażenia pokazało, jak duży wpływ na rozwój zakażenia ma niedojrzałość pacjenta. Przedmiotem naszych dyskusji był również związek między operacją a tzw. zakażeniem pooperacyjnym. Noworodki, zwłaszcza urodzone przedwcześnie, hospitalizowane w oddziale intensywnej terapii, są grupą szczególnego ryzyka zakażenia, również wtedy gdy nie wymagają postępowania chirurgicznego (8). Można więc sądzić, że w części przypadków, w tej grupie pacjentów wystąpienie zakażenia było związane z niedojrzałością i inwazyjnymi procedurami medycznymi, a nie tylko z zabiegiem operacyjnym. Rozróżnienie tych dwóch zależności wydaje się bardzo trudne. Zwłaszcza, że u części noworodków procedury intensywne takie jak wentylacja mechaniczna i centralne położenie cewnika stosowano wyłącznie z powodu operacji lub analgezji i sedacji, wówczas zależność operacji i zakażenia pooperacyjnego była wyraźna. Nie dysponując wiarygodnym narzędziem rozróżniającym między zakażeniem pooperacyjnym a zakażeniem związanym z procedurą intensywną, każdego noworodka, z rozpoznanym zakażeniem narządu i/lub uogólnionym w ciągu 30 dni od operacji, kwalifikowano jako przypadek zakażenia pooperacyjnego. Takie założenie z pewnością zawyżało częstość występowania zakażeń w populacji badanej.

WNIOSKI

1.    Noworodki urodzone przedwcześnie, wymagające stosowania procedur intensywnej terapii stanowią grupę największego ryzyka zakażenia pooperacyjnego.

2.    Intensywne procedury medyczne (wentylacja mechaniczna, linia centralna), bardzo mała urodzeniowa masa ciała oraz przebyta infekcja wrodzona są najważniejszymi czynnikami ryzyka zakażenia pooperacyjnego dla całej populacji operowanych noworodków jak i dla poszczególnych grup czystości rany operacyjnej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Garcia H.J., Rodrigez-Medina X., Franco-Gutierrez M. i wsp.: Risk factors for surgical site infections in newborns in a neonatal intensive care unit. Rev. Invest. Clin., 2005, 57, 425-433.

2.    Gilio A.E, Stape A., Pereira C.R., Cardoso M.F. i wsp.: Risk factors for nosocomial infections in a critically ill pediatric population: a 25-month prospective cohort study. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2000, 21, 340-342.

3.    Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L., Silver L.Ch, Jarvis W.R.: Guideline for Prevention of SSI, 1999. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1999, 20, 250-278.

4.    Ichikawa S., Ishikara M., Okazaki T., Warabi K., Kato Y., Hori S., Lange G.J., Hiramatsu K., Inada E., Kobayashi H., Yamataka A.: Prospective study of antibiotic protocols for managind surgical site infections in children. J. Pediatr. Surg. 2007, 42, 1002-1007; discussion 1007.

5.    Górecki W., Grochowska E., Krysta M.: A prospective comparison of antibiotic usage in pediatric surgical patients: the safety, advantage, and effectiveness of the Surgical Infection Society guidelines versus a common practice. J. Pediatr. Surg., 2002, 37, 1430-1434.

6.    Perlman S.E, Saiman L., Larson E.L.: Risk factors for late-onset health care-associated bloodstream infections in patients in neonatal intensive care units. Am. J. Infect. Control., 2007, 35, 177-182.

7.    Xu Y., Zhang L.J., Ge H.Y., Wang D.H.: Clinical analysis of nosocomial infection in neonatal intensive care units. Zhongua Er Ke Za Zhi 2007, 45, 437-441.

8.    Chwals W.J., Blakely M.L., Cheng A., i wsp.: Surgery-associated complications in necrotizing enterocolitis: A multiinstitutional study. J. Pediatr. Surg., 2001, 6, 1722-1724.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Agata Bojdo

00-189 Warszawa,
ul. Inflancka 15/209
bagata@poczta.onet.p