WSTĘP

Najczęstszą lokalizację mięsaków tkanek miękkich (MTM) u dzieci stanowi głowa i szyja (35-40%) (1, 2, 3, 4, 5). Rokowanie w MTM głowy i szyi różni się w zależności od umiejscowienia guza – w okolicy okołooponowej, nieokołooponowej oraz oczodołowej.

Okolica okołooponowa obejmuje jamę nosowo-gardłową, okolicę przygardłową, zatoki oboczne nosa, ucho środkowe oraz struktury anatomiczne podstawy czaszki (6, 7, 8, 9). Diagnostyka MTM w tej lokalizacji jest trudna ze względu na niecharakterystyczną wstępną symptomatologię kliniczną, która może sugerować proces zapalny oraz trudności w badaniu fizykalnym tej okolicy, zwłaszcza we wczesnej fazie choroby (10). Dodatkowo ograniczona możliwość przeprowadzenia doszczętnej resekcji MTM okolicy okołooponowej sprawia, że guzy te cechuje gorsze rokowanie (11, 12).

Nieokołooponowa lokalizacja MTM u dzieci uważana jest za korzystną rokowniczo. Wynika to z możliwości wczesnego wykrycia guza rosnącego zwykle w powierzchownych tkankach miękkich głowy i szyi oraz jego histologii – zazwyczaj spotyka się tu mięsaki prążkowanokomórkowe (rhabdomyosarcoma, RMS), o typie zarodkowym (RME) – wrażliwe na chemio- i radioterapię (CHT, RTX). Dodatkowo nieokołooponowe położenie nowotworu pozwala na pierwotną lub odroczoną doszczętną resekcję guza.

W oczodołowym umiejscowieniu mięsaków tkanek miękkich dominuje rozpoznanie RMS. Guzy te stanowią około 11% wszystkich MTM w obrębie głowy i szyi (13, 14). Pod względem prognostycznym grupę tę cechuje dobre rokowanie, ponieważ łączy ona korzystne czynniki prognostyczne, takie jak: wiek rozpoznania <10 lat, wielkość <5 cm, dominujący, korzystny typ histologiczny RME oraz sporadyczne występowanie przerzutów. Jednakże w przypadkach niepomyślnego przebiegu choroby również w guzach o tej lokalizacji konieczne bywa leczenie okaleczające – egzenteracja oczodołu.

CEL PRACY

Analiza czynników prognozujących przebieg i wynik leczenia MTM głowy/szyi u dzieci leczonych w Klinice Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii AM w Gdańsku w latach 1992-2007.

MATERIAŁ I METODY

Badaniami objęto 23 dzieci z rozpoznaniem MTM głowy i szyi leczonych w Klinice Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii AM w Gdańsku w latach 1992-2007. W badanej grupie dzieci u dziesięciorga (dz./chł.: 3/7) guz był zlokalizowany nieokołooponowo, średnia wieku w tej grupie wyniosła 5,5 lat (od 3 miesięcy do 16 lat), (ryc. 1). Mięsaki okolicy okołooponowej stwierdzono u ośmiu pacjentów (dz./chł.: 2/6), średnia wieku w tej grupie wynosiła 7,5 lat (ryc. 2). Mięsaki umiejscowione w oczodole rozpoznano u pięciorga dzieci (dz./chł.: 4/1), średnia wieku tych chorych wyniosła 5 lat 4 miesiące (od 9 miesięcy do 12 lat 2 miesięcy).

W badanej grupie chorych przeanalizowano następujące parametry: płeć, wiek w momencie zachorowania, lokalizację ogniska pierwotnego, kliniczne zaawansowanie choroby w momencie rozpoznania, możliwość wykonania pierwotnej doszczętnej resekcji guza, odpowiedź na stosowaną chemio- i radioterapię, częstość występowania wznów miejscowych i przerzutów odległych oraz ostateczny wynik leczenia przeciwnowotworowego.

W każdym przypadku rozpoznanie nowotworu postawiono na podstawie oceny histopatologicznej materiału pobranego z guza pierwotnego. Wyróżniono mięsaki typu prążkowanokomórkowego (RMS) i nie-prążkowanokomórkowego (nie-RMS). Za korzystny obraz histopatologiczny uznano typ RMS o typie zarodkowym (RME), za niekorzystną – RMS pęcherzykowy (RMA) i pozostałe postacie mięsaków z grupy nie-RMS. Do oceny klinicznego stopnia zaawansowania choroby wykorzystano dwie klasyfikacje dla MTM u dzieci: system Tumor-Nodes-Metastases (TNM) oraz Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS). Szczegółowo przedstawiono je w poprzednich opracowaniach (15, 16).

Leczenie prowadzono zgodnie z obowiązującymi schematami terapeutycznymi dla mięsaków tkanek miękkich u dzieci (CWS-91, CWS-96 i CWS-2002). W zależności od budowy histologicznej guza i jego klinicznego zaawansowania, obejmowało ono leczenie chirurgiczne pierwotne i/lub odroczone, chemioterapię i radioterapię. Jako pierwotną resekcję guza uznano zabieg operacyjny usunięcia guza podjęty przed zastosowaniem innego leczenia. Radykalność zabiegu operacyjnego definiowano na podstawie oceny chirurgicznej i histopatologicznej. Jako resekcję R0 uważano brak pozostałości makroskopowych i mikroskopowych nowotworu, R1 – obecność mikroskopowych pozostałości nowotworu, R2 – pozostawienie makroskopowo widocznej masy guza. Oceny odpowiedzi na chemioterapię dokonywano po 3 cyklach chemioterapii w 10 tygodniu leczenia.

WYNIKI

Najdłuższy wywiad chorobowy dotyczył MTM okolicy okołooponowej (śr. 8 mies.), gdzie objawy miejscowego rozrostu guza (chrapanie, krwawienie z nosa, oddychanie przez usta, przewlekły ropny katar, ból ucha, szczękościsk oraz trudności w połykaniu) sugerowały infekcję górnych dróg oddechowych. W pozostałych MTM dominował guz, który w lokalizacji oczodołowej rozpoznano średnio po 3 miesiącach, zaś w nieokołooponowej – po 7 miesiącach. W tej ostatniej grupie, u 6/10 pacjentów, przed skierowaniem ich do ośrodka onkologicznego, błędnie wykluczono złośliwy proces nowotworowy na podstawie materiału z biopsji cienkoigłowej lub wycinka z guza. Z tego powodu właściwe leczenie rozpoczęto z opóźnieniem średnio o 6,5 miesiąca (od 2 do 15 miesięcy) i/lub w okresie wznowy nowotworu.

Mięsaki tkanek miękkich w lokalizacji okołooponowej i nieokołooponowej częściej występowały u chłopców, natomiast guzy oczodołu – u dziewczynek.

Na podstawie wyników badań obrazowych (USG, TK oraz MRI okolicy głowy i szyi, TK klatki piersiowej i jamy brzusznej, scyntygrafii kości) oraz oceny mielogramu i płynu mózgowo-rdzeniowego uzyskanego z nakłucia lędźwiowego pacjentów kwalifikowano do odpowiedniego stadium klinicznego zgodnie z założeniami obowiązujących protokołów diagnostyczno-terapeutycznych CWS. Większość MTM rozpoznano w zaawansowanych stadiach (stadium III – 19/23; 82,6%), u trojga dzieci rozpoznanie postawiono w okresie wznowy choroby - u jednego pacjenta była to pierwsza, a u dwóch – druga wznowa nowotworu (wszyscy z MTM okolicy nieokołooponowej). Do stadium II zakwalifikowano troje chorych, zaś do I – jedno dziecko z guzem oczodołu.

Budowę histologiczną RMS stwierdzono u 16/23 pacjentów (69,6%), w tym u 10 – RME, u pięciorga RMA i u jednego chorego – RMS niezróżnicowanokomórkowy (RMU). U jednej chorej z guzem oczodołu guz wykazywał początkowo cechy histologiczne RME, jednak w kolejnych wznowach ustalono rozpoznanie RMS pleomorphicum. U siedmiu chorych wykazano utkanie histologiczne nie-RMS. W grupie tej stwierdzono dwa przypadki Malignant Triton Tumor oraz po jednym przypadku leiomyosarcoma, leiomyofibromatosis, fibrosarcoma, hemangioangiosarcoma i malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST).

Dobrą reakcję na zastosowane leczenie onkologiczne uzyskano u 14/23 dzieci (60%), gównie z guzami o typie RME. Brak odpowiedzi na chemioterapię (CHT) stwierdzono u dziewięciorga chorych (pięcioro pacjentów z MTM okołooponowymi, troje – z MTM nieokołooponowymi, jeden – z MTM oczodołu). Dotyczyło to głównie pacjentów z MTM o typie nie-RMS, RMA i RMS pleomorphicum. Wznowa choroby wystąpiła u dziewięciu chorych, głównie z MTM nieokołooponowymi (sześcioro). Radioterapię (RTX) stosowano u 15 dzieci (ośmiorga z MTM okolicy nieokołooponowej, trojga – okołooponowej, czworga – oczodołowej).

Zabieg operacyjny stanowił podstawę leczenia w MTM nieokołooponowych, w pozostałych lokalizacjach wykonywany był zwykle po wznowie. U 2/5 dzieci z MTM oczodołu z powodu nawrotu choroby konieczne było wykonanie zabiegu okaleczającego – wypatroszenia oczodołu.

Żyje 15 dzieci (w tym wszystkie z MTM oczodołu, 6/10 z MTM nieokołooponowymi i 4/8 z MTM okołooponowymi) ze średnim okresem obserwacji 9,5 lat. U pacjenta z MTM zatoki szczękowej prawej 2 lata po zakończonym leczeniu rozpoznano drugi nowotwór – glioblastoma multiforme w płacie skroniowym lewym (poza polem napromieniań). Obecnie chory jest w CR prawie 5,5 roku po leczeniu drugiego nowotworu.

Zmarło ośmiu pacjentów (czterech z MTM okolicy okołooponowej i czterech z MTM okolicy nieokołooponowej), wszyscy w fazie progresji nowotworu.

DYSKUSJA

Rokowanie w mięsakach tkanek miękkich okolicy głowy i szyi u dzieci uzależnione jest w znacznej mierze od umiejscowienia guza pierwotnego, jego wielkości i inwazyjności oraz podtypu histologicznego, a zwłaszcza wrażliwości na chemio- i radioterapię (5, 12, 17,18, 19, 20, 21). Najkorzystniejszą lokalizację stanowi okolica oczodołowa, w której prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia wynosi 85% (13, 22, 23), najmniej korzystną – zajęcie struktur okołooponowych (4, 24). Umiejscowienie MTM u dzieci w obrębie tkanek miękkich głowy i szyi, innych niż opisane powyżej (tzw. okolica nieokołooponowa) wiąże się ze stosunkowo pomyślnym rokowaniem (prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia wolnego od zdarzeń oraz przeżycia całkowitego – 76% i 83%, odpowiednio) (25).

Objawem MTM głowy i szyi, który najwcześniej zwraca uwagę i skłania pacjenta do zgłoszenia się do lekarza jest rosnący powierzchownie guz. Dotyczy to zwykle zmian zlokalizowanych w okolicy oczodołowej (26, 27) i nieokołooponowej. Dlatego też guzy te wykrywane są zwykle wcześniej, zanim osiągną duże rozmiary i zaczną naciekać sąsiadujące struktury i tkanki, co umożliwia przeprowadzenie pierwotnej lub (częściej) odroczonej resekcji nowotworu oraz zdecydowanie poprawia rokowanie (17, 28, 29). W przypadku guzów zlokalizowanych w obrębie struktur zaliczanych do okolicy okołooponowej wczesne rozpoznanie nowotworu nie jest łatwe. Objawy miejscowego rozrostu guza, takie jak: chrapanie, oddychanie przez usta, krwawienie z nosa, przewlekły katar, trudności w połykaniu i ból ucha są niecharakterystyczne i mogą sugerować proces zapalny (4, 10, 30).

W naszym materiale dominującym objawem MTM umiejscowionych w oczodole i w okolicy nieokołooponowej był guz – w większości przypadków pojedynczy, nieprzesuwalny, spoisty i niebolesny, wielkości od 0,5 cm do 8 cm. Najkrótszy wywiad chorobowy dotyczył pacjentów z MTM oczodołu (średnio 3 miesiące). Mięsaki zlokalizowane w okolicy nieokołooponowej wykryto późno, średnio po 7 miesiącach trwania objawów. Wynikało to z błędnych rozpoznań postawionych u sześciorga z tych chorych, zanim trafili do ośrodka onkologicznego. Najdłuższy wywiad dotyczył MTM okolicy okołooponowej (średnio 8 miesięcy), gdzie objawy miejscowego rozrostu guza mylnie sugerowały infekcję górnych dróg oddechowych. Dopiero brak efektu leczenia przeciwbakteryjnego oraz pogarszanie się stanu ogólnego pacjentów (głównie utrata masy ciała, rzadziej stany gorączkowe) powodowały poszerzenie diagnostyki o badania obrazowe oraz pobranie materiału tkankowego do badania histopatologicznego.

U zdecydowanej większości analizowanych pacjentów w momencie diagnozy stwierdzono znaczne zaawansowanie procesu nowotworowego, uniemożliwiające wykonanie pierwotnej doszczętnej resekcji guza (do stadium III zaliczono 19 spośród 23 chorych). W badaniu stopnia zajęcia struktur oczodołu, okolicy okołooponowej oraz tkanek nieokołooponowych głowy i szyi, dużą rolę odgrywa badanie ultrasonograficzne (USG), tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny (7, 11, 26, 30, 31). Jednak ostateczne rozpoznanie mięsaka okolicy głowy i szyi polega na ustaleniu jego typu histologicznego w oparciu o ocenę morfologiczną i immunohistochemiczną tkanki guza, przeprowadzoną w wyspecjalizowanym ośrodku klinicznym. Tam też prowadzone być powinno skojarzone postępowanie terapeutyczne. W analizowanej grupie aż u sześciu pacjentów (wszyscy z MTM okolicy nieokołooponowej) badanie histologiczne wykonane poza ośrodkiem akademickim przyniosło nieprawidłowe wyniki, wykluczające złośliwy proces nowotworowy na podstawie materiału z biopsji cienkoigłowej lub wycinka z guza. Z tego powodu właściwe leczenie onkologiczne rozpoczęto z opóźnieniem średnio o 6,5 miesiąca (od 2 do 15 miesięcy) i/lub w okresie wznowy nowotworu (u jednego pacjenta była to pierwsza, a u dwóch – druga wznowa nowotworu!). Wiązało się to z koniecznością zastosowania bardziej agresywnej terapii, a i tak dramatycznie pogorszyło rokowanie i zmniejszyło szanse tych chorych na trwałe wyleczenie.

Istotny czynnik prognostyczny w MTM, zwłaszcza w przypadku, gdy zaawansowanie miejscowe guza nie pozwala na doszczętność pierwotnego zabiegu operacyjnego, stanowi podtyp histologiczny mięsaka i powiązana z nim wrażliwość na chemio- i radioterapię (2, 7, 32). Cechy te implikują strategię postępowania terapeutycznego (tj. rodzaj i długość stosowania chemioterapii, dawkę radioterapii oraz zakres wtórnego zabiegu operacyjnego) w programach CWS stosowanych w ramach PPGGL do leczenia MTM u dzieci. Zwykle najlepszą odpowiedź na skojarzone leczenie przeciwnowotworowe uzyskuje się w podtypie RME, co stanowi korzystny prognostycznie czynnik, zwiększa bowiem szansę na wykonanie doszczętnego zabiegu odroczonego (2, 30, 33, 34). Natomiast większość przypadków RMA oraz MTM z grupy nie-RMS cechuje zazwyczaj gorsza reakcja na leczenie cytostatyczne i/lub napromieniania. Podobne obserwacje poczyniliśmy w obecnej pracy. Z wyjątkiem dwojga dzieci z RME okolicy okołooponowej, typ zarodkowy RMS dobrze reagował na CHT w 87,5% przypadków. Spośród czworga pacjentów z RMA dwoje dzieci z guzami w lokalizacji nieokołooponowej wykazało dobrą reakcję na leczenie, podczas gdy dwoje pozostałych zaliczono do grupy non-responders. Podobnie pacjenci z MTM typu nie-RMS (najwięcej przypadków o tej histologii stwierdzono wśród mięsaków nieokołooponowych) w zdecydowanej większości (6/7; 86%) nie odpowiedzieli na stosowane leczenie systemowe i napromieniania.

W sytuacji braku lub słabej odpowiedzi na leczenie chemiczne szansę na osiągniecie długotrwałej remisji choroby stwarza doszczętny mikroskopowo odroczony zabieg operacyjny (17, 34, 35). Zwłaszcza u pacjentów z rozpoznaniem MTM typu nie-RMS szczególnie wyraźnie podkreśla się znaczenie doszczętnej resekcji nowotworu, nawet kosztem okaleczenia chorego (36).

Możliwość wykonania doszczętnej resekcji guza MTM głowy i szyi zależy w znacznej mierze od lokalizacji zmiany. W przypadku guzów okołooponowych leczenie chirurgiczne ogranicza się zwykle do pobrania reprezentatywnego diagnostycznie materiału tkankowego do badania histopatologicznego oraz w wybranych przypadkach, do usunięcia i chirurgicznej weryfikacji zmian resztkowych pozostałych po zakończeniu leczenia (4, 37). Osiągnięcie doszczętności zabiegu operacyjnego w mięsakach tej okolicy nie jest najczęściej możliwe, nawet kosztem okaleczenia chorego, co znacząco zmniejsza szanse chorych na trwałe wyleczenie (1). Dlatego w tej grupie tak ważne jest zastosowanie leczenia skojarzonego, obejmującego chemioterapię oraz planowo przeprowadzone napromienianie zajętej okolicy (19, 30, 38, 39). W naszym materiale wśród ośmiu pacjentów z MTM zlokalizowanymi w okolicy okołooponowej tylko u jednego dziecka wykonano wtórny zabieg operacyjny, polegający na weryfikacji resztkowych zmian w zatoce szczękowej. U trojga zastosowano wysokodawkową radioterapię, uzyskując trwałą kliniczną remisję choroby. Jednak u wszystkich tych dzieci napromieniania wiązały się z wystąpieniem ciężkich miejscowych powikłań.

W mięsakach zlokalizowanych w obrębie głowy i szyi poza okolicą okołooponową i oczodołową przeprowadzenie doszczętnego mikroskopowo zabiegu operacyjnego jest częściej możliwe i dlatego rokowanie w tej grupie chorych uważa się za bardziej korzystne. Wśród 10 chorych leczonych w naszej klinice wtórną resekcję guza wykonano u dziewięciorga, w tym u pięciu chorych z MTM o utkaniu nie-RMS. W pięciu przypadkach uzyskano mikroskopową, w trzech zaś jedynie makroskopową doszczętność zabiegu. U jednego dziecka zabieg był niedoszczętny makroskopowo. U czworga dzieci zabiegi miały charakter okaleczający. Spośród pięciu pacjentów po zabiegach mikroskopowo radykalnych żyje czworo, jeden chory z haemangiosarcoma rozpoznanym w okresie drugiej wznowy choroby, uzyskał długotrwałą remisję miejscową, jednak rozwinął odległe przerzuty do płuc i ostatecznie zmarł w wyniku progresji choroby.

Wskazania do zabiegów operacyjnych w MTM zlokalizowanych w oczodole nie są jednoznacznie ustalone. Generalnie przeważa opinia, iż w tej lokalizacji najczęściej występują guzy o typie RME, które dobrze reagują na CHT i rzadko powodują wznowę procesu. Dlatego zabiegi operacyjne usunięcia MTM oczodołu (z zasady swojej okaleczające) wykonywane są zwykle tylko w przypadku wznowy lub w guzach, które nie odpowiadają na CHT i RTX (40). Również w naszym materiale u dwojga z pięciu chorych konieczne okazało się wykonanie egzenteracji oczodołu. W jednym przypadku był to chłopiec z nie reagującym na leczenie MTM typu nie-RMS (leiomyosarcoma), w drugim dziewczynka w okresie trzeciej wznowy miejscowej mięsaka o utkaniu początkowo RME, a po trzeciej wznowie – RMS pleomorphicum.

Wśród 23 leczonych w naszej klinice chorych żyje 15 dzieci, w tym wszystkie z MTM oczodołu (jedno w trakcie leczenia trzeciej wznowy nowotworu), sześcioro z 10 MTM nieokołooponowych i czworo z ośmiu MTM okołooponowych. Średni okres obserwacji wyleczonych chorych wynosi 9,5 lat. Zmarło ośmiu pacjentów (czterech z MTM okolicy okołooponowej i czterech z MTM okolicy nieokołooponowej), wszyscy w fazie progresji nowotworu.

Uzyskane wyniki terapeutyczne tylko częściowo korespondują z danymi z literatury (20). Podobnie, jak w doniesieniach większości autorów, wykazaliśmy pomyślne rokowanie w mięsakach zlokalizowanych w obrębie oczodołu. Wszystkie guzy o typie RME cechowała dobra reakcja na CHT i pacjenci ci osiągnęli trwałą remisję choroby po planowym leczeniu I linii. U dwojga dzieci z guzami oczodołu o innej histologii wystąpiła oporność na CHT i RTX, konieczne więc było przeprowadzenie okaleczających zabiegów egzenteracji oczodołów.

Zgodnie z danymi z piśmiennictwa, mięsaki zlokalizowane w okolicy okołooponowej charakteryzuje niepewne rokowanie związane z późnym zwykle rozpoznaniem nowotworu, znacznym jego zaawansowaniem przy przyjęciu, a przede wszystkim brakiem możliwości doszczętnej resekcji guza nawet w trakcie zabiegu odroczonego po chemio-i radioterapii. W naszym materiale w tej grupie chorych żyje czworo, czworo zaś zmarło w fazie progresji nowotworu. Takie wyniki leczenia MTM okolicy okołooponowej uzyskano również w innych ośrodkach PPGGL (20).

Mięsaki okolicy nieokołooponowej głowy i szyi u dzieci uważane są za korzystne prognostycznie (25). W naszym materiale wyniki leczenia w tej grupie chorych oceniliśmy jako niezadowalające. Tylko dwoje spośród dziesięciorga dzieci uzyskało trwałą remisję choroby po planowym leczeniu I linii. Pozostali pacjenci nie zareagowali na chemio- i radioterapię (troje dzieci) lub po okresie krótkotrwałej remisji rozwinęli wznowę procesu zasadniczego (pięcioro). W prezentowanym przez nas materiale u sześciu pacjentów, dzięki bardzo agresywnej terapii i radykalnej resekcji guza (u dwojga okaleczającej) udało się osiągnąć remisję nowotworu. U pozostałej czwórki dzieci, pomimo stosowania wielu intensywnych metod terapeutycznych, nie uzyskano wyleczenia. Zadaliśmy sobie pytanie, dlaczego w grupie naszych pacjentów z MTM okolicy okołooponowej wyniki leczenia odbiegają od prezentowanych w piśmiennictwie. Pewnym wytłumaczeniem może być duży odsetek MTM typu nie-RMS w tej właśnie grupie chorych. Jednak najważniejszą przyczyną niepomyślnego przebiegu leczenia naszych pacjentów były błędy diagnostyczne, popełnione w ośrodkach nieonkologicznych. Pomimo ewidentnych objawów klinicznych, sugerujących rozrost nowotworowy (obecność twardego, nieprzesuwalnego, niebolesnego guza tkanek miękkich), chorzy trafili do kliniki o profilu onkologicznym późno, w bardzo zaawansowanych stadiach lub w okresie wznowy nowotworu. Aż u sześciu z dziesięciu pacjentów przed przyjęciem do ośrodka onkologicznego, na podstawie biopsji cienkoigłowej lub wycinka guza, postawiono błędne rozpoznanie, wykluczające złośliwy proces nowotworowy. Opóźniło to rozpoczęcie właściwego leczenia onkologicznego o 2 do 15 miesięcy, średnio o 6,5 miesiąca. Sytuacja ta w znaczący sposób wpłynęła na dalsze losy chorych, co podkreślają także inni autorzy (2). Warto podkreślić, iż wśród czworga dzieci, które zmarły z progresji nowotworu, było troje, u których rozpoznanie MTM postawiono w okresie pierwszej (jedno dziecko) lub drugiej (dwoje dzieci) wznowy choroby.

W doniesieniu Pappo i wsp. (2) mediana czasu przeżycia u dzieci ze wznową MTM wynosiła 0,8 roku i tylko 17% pacjentów przeżyło 5 lat od wystąpienia pierwszej wznowy. Stąd wyniki leczenia MTM okolicy nieokołooponowej w prezentowanym materiale były niezadowalające.

WNIOSKI

1. Niepomyślny przebieg i wynik leczenia dzieci z MTM nieokołooponowymi w naszym materiale wynika z błędnego wstępnego rozpoznania i późnego kierowania pacjentów do ośrodka onkologii dziecięcej. Istnieje zatem konieczność stałego kształcenia histologów w zakresie nowotworów u dzieci.

2. Wobec braku możliwości doszczętnej resekcji MTM okolicy okołooponowej u dzieci, rokowanie co do szansy trwałego wyleczenia jest niepewne, mimo agresywnej chemio-i radioterapii.

3. MTM oczodołu, uznawane za korzystne prognostycznie, wymagają niekiedy okaleczającego leczenia skojarzonego.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Raney B.R., Asmar L., Vassilopoulou-Sellin R., Klein M.J., Donaldson S.S., Green J., Heyn R., Wharam M., Glicksman S.A., Gehan A.E., Anderson J., Maurer H.M.: Late complications of therapy in 213 children with localized, nonorbital soft tissue sarcoma of the head and neck: A descriptive report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies (IRS)-II and-III. Med. Pediatr. Oncol., 1999, 33, 362-371.

2.    Pappo A.S., Anderson J.R., Crist W.M., Wharam M.D., Breitfeld P.P., Hawkins D., Raney B.R., Womer R.B., Parham D.M., Qualman S.J., Grier H.E:. Survival after relapse in children and adolescents with rhabdomyosarcoma: A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. J. Clin. Oncol., 1999, 17, 3487-3493.

3.    Maurer N.M., Gehan E.A., Beltangady M. i wsp.: The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study II. Cancer, 1993, 71, 1904-1922.

4.    Pietniczka-Załęska M.: Rhabdomyosarcoma głowy i szyi u dzieci. Otolaryngologia Dziecięca, 2006, suppl X, 30-36.

5.    Wiener E.S.: Head and neck rhabdomyosarcoma. Semin. Pediatr. Surg., 1994, 3, 203-206.

6.    Paulino A.C., Simon J.H., Zhen W., Wen B.-C.: Long-Term Effects in children treated with radiotherapy for head and neck rhabdomyosarcoma. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2000, 48, 1489-1495.

7.    Raney R.B., Meza J., Anderson J.R., Fryer C.J., Donaldson S.S., Breneman J.C., Fitzgerald T.J., Gehan E.A., Michalski J.M., Ortega J.A., Qualman S.J., Sandler E., Wharam M.D., Wiener E.S., Maurer H.M., Crist W.M.: Treatment of children and adolescents with localized parameningeal sarcoma: Experience of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group Protocols IRS-II Through-IV, 1978-1997. Med. Pediatr. Oncol., 2002, 38, 22-32.

8.    Wharam M.D.: Rhabdomyosarcoma of parameningeal sites. Semin. Radiat. Oncol., 1997, 7, 212-216.

9.    Ong Y.K., Tan H.K.: Nasopharyngeal carcinoma in children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2000, 55, 149-154.

10.    Lyos A.T., Goepferd H., Luna M.A., Jaffe N., Malpica A.: Soft tissue sarcoma of the head and neck in children and adolescents. Cancer, 1996, 77, 193-200.

11.    Blatt J., Snyderman C., Wollman M.R. i wsp.: Delayed resection in the management of non-orbital rhabdomyosarcoma of the head and neck in childhood. Med. Pediatr. Oncol., 1997, 28, 294-298.

12.    Wharam M.D., Meza J., Anderson J. i wsp.: Failure pattern and factors predictive of local failure in rhabdomyosarcoma: a report of group III patients on the third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J. Clin. Oncol., 2004, 22, 1902-1908.

13.    Forstner D., Borg M., Saxon B.: Orbital rhabdomyosarcoma: multidisciplinary treatment experience. Australas Radiol., 2006, 50, 41-45.

14.    Gosepath J., Spix C., Talebloo B., Blettner M., Mann W.J.: Incidence of childhood cancer of the head and neck in Germany. Ann. Oncol., 2007, 18, 1716-1721.

15.    Stachowicz-Stencel T., Bień E., Stefanowicz J., Połczyńska K., Sierota D., Szołkiewicz A., Drożyńska E., Kosiak W., Stankiewicz Cz., Pietniczka M., Kukwa A., Czauderna P., Balcerska A.: Diagnostic and therapeutic difficulties in soft tissue sarcomas localized in nonparameningeal head and neck region – own experiences. Med. Wieku Rozwoj., 2005, 9, 487-494.

16.    Bień E., Stachowicz-Stencel T., Zawitkowska-Klaczyńska J., Stefanowicz J., Połczyńska K., Sierota D., Szołkiewicz A., Adamkiewicz-Drożyńska E., Birkholz D., Kosiak W., Kątski K., Nurzyńska-Flak J., Stankiewicz Cz., Kowalczyk J.R., Balcerska A.: Soft tissue sarcomas of the parameningeal region in children – own observations. Med. Wieku Rozwoj., 2007, 11, 319-323.

17.    Dudhat S.B., Mistry R.C., Varughese T., Fakih A.R., Chinoy R.F.: Prognostic factors In head and neck soft tissue sarcoma. Cancer, 2000, 89, 868-872.

18.    Coene I.J., Schouwenburg P.F., Voűte P.A., Marion J., Burgers V., Hilgers F.J.: Rhabdomyosarcoma of the head and neck in children. Clin. Otolaryngol. Allied Sci., 1992, 17, 291-296.

19.    Kościelniak E., Harms D., Henze G. i wsp.: Results of treatment for soft tissue sarcoma in childhood and adolescence; a final report of the German Cooperative Soft Tissue Sarcoma Study CWS-86. J. Clin. Oncol., 1999, 17, 3706-3019.

20.    Zalewska-Szewczyk B., Kazanowska B., Młynarski W., Dłużniewska A., Drożyńska E., Kurylak A., Nurzyńska-Flak J., Rybczyńska A., Pietniczka-Załęska M., Rychłowska-Pruszyńska M., Solarz E., Wieczorek M., Bodalski J.: The analysis of clinical course and outcome of soft tissue sarcoma in parameningeal localization in children treated accoding to the CWS 96protocol – a report of the Polish Paediatric Solid Tumors Group. Współczesna Onkologia, 2008, 3, 116-120.

21.    Meza J.L., Anderson J., Pappo A.S., Meyer W.H.: Analysis of prognostic factors in patients with nonmetastatic rhabdomyosarcoma treated on intergroup rhabdomyosarcoma studies III and IV: the Children’s Oncology Group. J. Clin. Oncol., 2006, 24, 3844-3851.

22.    Punyko J.A., Mertens A.C., Baker K.S., Ness K.K., Robison L.L., Gurney J.G.: Long- term survival probabilities for childhood rhabdomyosarcoma. A population- based evaluation. Cancer, 2005, 103, 1475-1483.

23.    Modritz D., Ladenstein R., Potschger U., Amman G., Dieckmann K., Horcher E., Urban C., Meister B., Schmitt K., Jones R., Kaulfersch W., Haas H., Moser R., Stollinger O., Peham M., Gadner H., Koscielniak E., Treuner J.: Treatment for soft tissue sarcoma in childhood and adolescence. Austrian results within the CWS 96 study. Wien. Klin. Wochenschr., 2005, 117, 196-209.

24.    Kazanowska B., Reich M., Balcerska A., Balwierz W., Bodalski J., Dłużniewska A., Drożyńska E., Kątski K., Kijowski J., Kowalczyk J., Kurylak A., Matysiak M., Mikołajewska A., Peregut-Pogorzelski J., Sopyło B., Stencel D., Szewczyk B., Wachowiak J., Wieczorek M., Wysocki M., Chybicka A.: Remaining problems and controversis in the management of childhood head and Neck soft tissue sarcomas; Retrospective Multicenter Study of the Polish Pediatric Solid Tumors Grup. Pediatr. Hematol. Oncol., 2004, 21, 349-362.

25.    Pappo A.S., Meza J.L., Donaldson S.S., Wharam M.D., Wiener E.S., Qualman S.J., Maurer H.M., Crist W.M.: Treatment of localized nonorbital, nonparameningeal head and neck rhabdomyosarcoma: lessons learned from intergroup rhabdomyosarcoma studies III and IV. J. Clin. Oncol., 2003, Feb 15, 21(4), 638-645.

26.    Karcioglu Z.A., Hadjistilianou D., Romans M., De Francesco S.: Orbital rhabdomyosarcoma. Cancer Control., 2004, 11, 328-333.

27.    Chipczyńska B., Grałek M., Hautz W., Kaniowska K., Kocyła- Karczmarewicz B., Trzebicka A., Kepa B.: Evaluation of the results of treatment orbital rhabdomyosarcoma in children. Klin. Oczna, 2007, 109, 18-21.

28.    Daya H., Chan H.S., Sirkin W., Forte V.: Pediatric rhabdomyosarcoma of the head and neck: is there a place for surgical management? Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2000, 126, 468-472.

29.    Bentz B.G, Singh B., Woodruff J., Brennan M., Shah J.P., Kraus D.: Head and neck soft tissue sarcomas: a multivariate analysis of outcomes. Ann. Surg. Oncol., 2004, 11, 619-628.

30.    Breneman J.C., Wiener E.S.: Issues in the local control of Rhabdomyosarcoma. Med. Pediatr. Oncol., 2000, 35, 104-109.

31.    Sercarz J.A., Mark R.J., Nasri S., Wang M.B., Tran L.M.: Pediatric rhabdomyosarcoma of the head and neck. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 1995, 31, 15-22.

32.    Daoud J., Toumi N., Bouaziz M., Ghorbel A., Jlidi R., Drira M.M., Frikha M.: Nasopharyngeal carcinoma in childhood and adolescence: analysis of a series of 32 patients treated with combined chemotherapy and radiotherapy. Eur. J. Cancer, 2003, 39, 2349-2354.

33.    Joshi D., Anderson J.R., Paidas C., Breneman J., Parham D.M., Crist W.: Age is an independent prognostic factor in Rhabdomyosarcoma: A report from the Soft Tissue Sarcoma Committee of the Children’s Oncology Group. Pediatr. Blood Cancer, 2004, 42, 64-73.

34.    Kowalski L.P., San C.I.: Prognostic factors in head and neck soft tissue sarcomas: analysis of 128 cases. J. Surg. Oncol., 1994, 56, 83-88.

35.    Smith L.M., Andersen J.R., Qualman S.J. i wsp.: Which patients with microscopic disease and rhabdomyosarcoma experience relapse after therapy? A report from the soft tissue sarcoma committee of the children’s oncology group. J. Clin. Oncol., 2001, 19, 4058-4064.

36.    Nasri S., Mark R.J., Sercarz J.A., Tran L.M., Sadeghi S.: Pediatric sarcomas of the head and Neck Rother than rhabdomyosarcoma. Am. J. Otolaryngol., 1995, 16, 165-171.

37.    Shad A., Magrath I.: Malignant non-Hodgkin’s lymphomas in children. W: Principles and practice of pediatric oncology. 4. wyd. (Pizzo P.A, Poplack D.G. Red.). Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia, 2002.

38.    Michalski J.M., Sur R.K., Harms W.B., Purdy J.A.: Three dimensional conformal radiation therapy in pediatric parameningeal rhabdomyosarcomas. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1995, 33, 985-991.

39.    Spunt S.L., Hill D.A., Motosue A.M. i wsp.: Clinical features and outcome of initially unresected nonmetastatic pediatric nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma. J. Clin. Oncol., 2002, 20,  3225-3235.

40.    Agarwala S.: Pediatric rhabdomyosarcomas and nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma. J. Indian. Assoc. Pediatr. Durg, 2006, 11, 15-23.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Ewa Bień
Klinika Pediatrii, Hematologii,
Onkologii i Endokrynologii
Akademii Medycznej w Gdańsku
ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk
tel. (0-58) 349-28-92, fax (0-58) 349-28-47
ebien@amg.gda.pl