WSTĘP

Przeżywalność noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała (Very Low Birth Weight – VLBW) 501-1500 g, zwiększyła się znacznie w ostatnich latach i wynosi wg danych NICHD Neonatal Research Network (1) nawet 84%. Jest to spowodowane m.in. poprawą opieki perinatalnej, stosowaniem prenatalnej podaży kortykosteroidów, leczeniem surfaktantem noworodków z niewydolnością oddechową a także ze stosowaniem nowoczesnych technik wentylacji. Dzieci z VLBW są jednak szczególnie narażone na wystąpienie zespołu zaburzeń oddychania (ZZO), zaburzeń krążenia, infekcje, a także wystąpienie krwawień okołodokomorowych (IVH) czy leukomalacji okołokomorowych (PVL). Powoduje to zwiększone ryzyko wystąpienia odległych powikłań, takich jak dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD), która jest jedną z najczęstszych przyczyn chorobowości noworodków urodzonych przedwcześnie i ma wpływ na dalszy rozwój dziecka.

BPD została po raz pierwszy opisana przez Northway i wsp. w 1967 r. (2). Choroba dotyczyła noworodków urodzonych przedwcześnie ze średnią urodzeniową masą ciała – 1900 g i wieku ciążowym ok. 32 tygodni, które przebyły ciężki ZZO. Za jej przyczyny uważano uszkodzenie spowodowane agresywnym i długotrwałym stosowaniem wentylacji mechanicznej i toksycznym działaniem wysokich stężeń tlenu. W następstwie tego dochodziło do rozległego uszkodzenia miąższu płuc, przerostu mięśniówki naczyń, powstania nacieku zapalnego i włóknienia.

W erze zastosowania surfaktantu w leczeniu zespołu zaburzeń oddychania i związanym z tym wzrostem przeżywalności noworodków najmniej dojrzałych, jednostka chorobowa nazwana pod koniec lat 90-tych XX wieku „nową BPD”, dotyczy praktycznie innej grupy noworodków. Zmieniła się także jej etiopatogeneza. „Nowe BPD” stwierdzane jest przede wszystkim u noworodków z małą masą ciała i urodzonych <32 tygodnia ciąży (t.c.), a dominującą jego cechą jest zahamowanie rozwoju płuc. W badaniach anatomopatologicznych niemowląt, które zmarły, stwierdza się zmniejszenie liczby przegród pęcherzykowych oraz słaby rozwój mikrokrążenia płucnego (3). Wydaje się więc, że obecnie BPD jest jednostką chorobową, u której podłoża w mniejszym stopniu leży uszkodzenie płuc, a w większym procesy zakłócające ich prawidłowy rozwój na etapie powstawania oskrzelików i przewodów pęcherzykowych. Jako czynniki ryzyka wymienia się procesy zapalne toczące się w okresie pre- i postnatalnym, zaburzenia żywienia oraz w wybranych przypadkach, przedłużoną wentylację mechaniczną. Podkreśla się także rolę uwarunkowań genetycznych. Procesy uszkadzające, stan zapalny i włóknienie są mniej nasilone niż w „starej BPD”. Częściej natomiast dochodzi do zatrzymania procesu alweolaryzacji, co w konsekwencji doprowadza do zmniejszenia powierzchni wymiany gazowej.

W ciągu ostatnich 40 lat wielu autorów próbowało uaktualnić definicję BPD i dostosować ją do nowej populacji dzieci, powstałej wskutek uratowania życia noworodkom z ekstremalnie małą masą ciała. W 1970 r. Bancalari zdefiniował BPD, jako tlenozależność w 28 dobie życia ze współistniejącymi charakterystycznymi zmianami klinicznymi i radiologicznymi w płucach (4). Shennan w 1988 r stwierdził, że tlenozależność w 36 tygodniu wieku postkoncepcyjnego jest lepszym wskaźnikiem odległych skutków uszkodzenia płuc, w porównaniu z dotychczas stosowanymi kryteriami. Stało się to podstawą do powstania kolejnej definicji BPD (5).

Brak jednolitych kryteriów rozpoznania BPD spowodował duże rozbieżności w ocenie częstości jej występowania, a tym samym trudności w sprecyzowaniu rokowania.

Dopiero w 2001 roku Jobe i Bancalari podsumowali ustalenia National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) i National Heart, Lung, and Blood Institute Workshop z 2000 r. tworząc nową definicję BPD dla dzieci urodzonych przed 32 tygodniem ciąży, w której w jedną całość połączono definicje istniejące wcześniej (tlenozależność w 28 dniu życia i w 36 tygodniu wieku postkoncepcyjnego). Nowa definicja wprowadziła także określone kryteria do podziału na stopnie ciężkości BPD: łagodny, umiarkowany i ciężki (6). Zostały one przedstawione w tabeli I.

Do tej pory pojawiły się jedynie pojedyncze prace oceniające znaczenie kliniczne nowej definicji BPD, jak i znaczenie wpływu znanych już czynników ryzyka na poszczególne postacie tej choroby. W Polsce brak jest danych na ten temat. Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Instytutu Matki i Dziecka (IMiD) w Warszawie jest jednym z ośrodków referencyjnych, w których leczone są noworodki z bardzo małą masą ciała (VLBW). Dlatego też podjęliśmy próbę oceny częstości występowania i stopnia ciężkości BPD oraz wpływu peri- i postnatalnych czynników ryzyka na poszczególne postacie BPD w populacji dzieci hospitalizowanych w naszej Klinice w ostatnich 6 latach.

CEL PRACY

• Ocena częstości występowania BPD w grupie noworodków skrajnie niedojrzałych (<28 t.c.) używając nowej definicji choroby z podziałem na postacie.

• Ocena wpływu peri- i postnatalnych czynników ryzyka na ogólne występowanie BPD oraz w podziale na poszczególne jej postacie w tej grupie dzieci.

PACJENCI I METODY

W latach 1999-2004 w Klinice Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka IMiD w Warszawie leczono 244 noworodki urodzone do 28 t.c. Przed ukończeniem 36 tygodni wieku postkoncepcyjnego zmarło 78 noworodków, z tego większość (63 tj. 81%) przed ukończeniem 28 dnia życia, a 15 przed ukończeniem 36 tygodnia wieku postkoncepcyjnego. Ostatecznie grupę badaną stanowi 166 noworodków, które przeżyły co najmniej do 36 tygodnia wieku postkoncepcyjnego (ryc. 1). W tej grupie noworodków oceniono częstość występowania BPD wg definicji z 2001 roku z podziałem na postacie (1) – dokładny opis podziału na stopnie ciężkości BPD zamieszczono w tabeli I.

W zależności od wystąpienia oraz od stopnia BPD przeprowadzono analizę rozkładu płci, wieku ciążowego, urodzeniowej masy ciała, stopnia zespołu zaburzeń oddychania (ZZO), wystąpienia infekcji wewnątrzmacicznych i wtórnych oraz stwierdzenia wrodzonego i nabytego zapalenia płuc, przetrwałego przewodu tętniczego (PDA), krwawień około-dokomorowych (IVH) III i IV stopnia.

Przyjęto następujące definicje opisywanych patologii:

• ZZO: Zespół Zaburzeń Oddychania – zespół objawów niewydolności oddechowej najczęściej stwierdzany u noworodków urodzonych przedwcześnie, spowodowany niedoborem surfaktantu w płucach, któremu towarzyszą zmiany radiologiczne o charakterze niedodmy o różnym stopniu nasilenia (stopień I-IV);

• PROM: przedwczesne odpływanie płynu owodniowego – odpływanie płynu owodniowego ponad 12 godzin przed porodem;

• Zakażenie wewnątrzmaciczne: zakażenie uogólnione, do którego doszło drogą wstępującą, przez zakażenie płynu owodniowego lub podczas porodu, którego objawy występują u noworodka w pierwszych 3 dobach życia, potwierdzone dodatnim posiewem krwi i/lub wynikami wymazów z ucha, gardła lub odbytu oraz obecnością odchyleń w morfologii krwi i/lub białka C-reaktywnego świadczącymi o infekcji:

• Zakażenie wtórne: zakażenie uogólnione, do którego doszło po urodzeniu, w którym źródłem czynnika infekcyjnego może być matka i/lub środowisko szpitalne, którego objawy występują u noworodka po 4 dobie życia, potwierdzone dodatnim posiewem krwi i/lub wynikami wymazów z ucha, gardła lub odbytu oraz obecnością odchyleń w morfologii krwi i/lub białka C-reaktywnego świadczącymi o infekcji:

• Zapalenie płuc wrodzone lub wtórne: rozpoznawane na podstawie badania rtg płuc, jeżeli towarzyszyło mu pogorszenie wydolności oddechowej noworodka i odchylenia w morfologii i poziomie CRP świadczące o infekcji. W wybranych przypadkach zapalenie płuc potwierdzano dodatnim posiewem wydzieliny z dróg oddechowych.

• PDA: przetrwały przewód tętniczy, hemodynamicznie znamienny, potwierdzony badaniem echokardiograficznym, wymagający leczenia farmakologicznego Indometacyną lub Ibuprofenem i/lub leczenia chirurgicznego;

• IVH: krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) stwierdzane w badaniu ultrasonograficznym przez ciemiączko, wg klasyfikacji Papille z podziałem na stopnie (stopień I-IV).

Dane do analizy zgromadzono w arkuszu kalkulacyjnym EXCEL i analizowano w programie statystycznym EPI INFO v 5.0. Wyniki analizowano statystycznie przy pomocy obliczenia OR z zastosowaniem 95% przedziału ufności, testu chi2 oraz dla parametrów ilościowych testów nieparametrycznych z zastosowaniem p<0,05. Zastosowano również model regresji logistycznej w pakiecie SPSS 12.0.

Praca stanowi fragment rozprawy doktorskiej pt: Kliniczna weryfikacja nowej definicji dysplazji oskrzelowo-płucnej u noworodków urodzonych do 29 tygodnia ciąży z uwzględnieniem zmian w schemacie leczenia kortykosteroidami.

WYNIKI

Dane o częstości występowania BPD i poszczególnych jej postaci zamieszczono w tabeli II. U 40 (24%) noworodków nie rozpoznano BPD a u pozostałych 126 (76%) rozpoznano różne postaci BPD w tym: u 23 (18%) rozpoznano ciężką, u 19 (15%) umiarkowaną i u 84 (67%) łagodną postać BPD. Choroba statystycznie znamiennie częściej występowała u chłopców niż u dziewczynek (83 vs 68% p=0,02), nie stwierdzono jednak różnic w rozkładzie płci w zależności od postaci BPD. Noworodki z BPD w porównaniu z dziećmi, u których nie stwierdzono BPD miały niższą średnią wieku ciążowego (26,4±1,3 vs 27,4±0,9, p<0,001) oraz niższą średnią urodzeniową masę ciała (887±186 vs 1038±183 g, p<0,001). Nie stwierdzono różnic w zakresie wieku ciążowego i urodzeniowej masy ciała pomiędzy dziećmi z różnymi postaciami BPD (tab. II).

W badanej grupie dzieci nie potwierdzono, aby którykolwiek z analizowanych czynników perinatalnych: stosowanie prenatalne kortykosteroidów u matki, PROM, infekcja wewnątrzmaciczna, ZZO, wrodzone zapalenie płuc, miały wpływ na wystąpienie lub postać BPD (tab. IIIa i IIIb). W modelu regresji logistycznej czas trwania ciąży również nie wpłynął w sposób istotny na powyższe wyniki.

Wpływ czynników postnatalnych na wystąpienie BPD i jej postaci przedstawiają tabele IVa i IVb. U dzieci z BPD statystycznie znamiennie częściej niż u dzieci bez BPD występowały: wtórne zapalenie płuc (72 vs 35%, p<0,001), wtórne zakażenie uogólnione (70 vs 33%, p<0,001) i hemodynamicznie znamienny PDA (51 vs 20%, p<0,001). Uwzględnienie czasu trwania ciąży w modelu regresji logistycznej nie wpłynęło w sposób istotny na powyższe wyniki.

W badanej grupie ciężka postać BPD występowała częściej u dzieci, u których stwierdzono wtórne infekcje uogólnione (p=0,02) i krwawienia III i IV stopnia do OUN (p=0,03). Pozostałe postnatalne czynniki nie zwiększały ryzyka wystąpienia ciężkiej postaci BPD (tab. IVb).

DYSKUSJA

Mimo ogromnego postępu jaki dokonał się w ostatnim 20-leciu w perinatologii, BPD jest nadal ważną przyczyną chorobowości noworodków z bardzo małą (VLBW), a zwłaszcza ekstremalnie małą (ELBW) masą ciała. Częstość występowania BPD w poszczególnych ośrodkach jest różna, co być może wynika z odmienności badanych populacji, a także ze stosowanych metod wentylacji i leczenia farmakologicznego pacjentów (7). Część autorów w swoich pracach bierze pod uwagę wszystkie noworodki o określonym wieku ciążowym i masie ciała, inni tylko dzieci które przeżyły, jeszcze inni noworodki wentylowane (6, 8, 9, 10). Największy jednak wpływ na rozbieżności dotyczące częstości występowania BPD mają różnice wynikające z zastosowania odmiennych definicji choroby (1, 11). W starszym piśmiennictwie, jako kryterium rozpoznania BPD przyjmowano konieczność stosowania tlenu w 28 dniu życia (12, 13, 14). W latach 90-tych XX wieku BPD definiowano jako konieczność stosowania suplementacji tlenem w 36 tygodniu wieku postkoncepcyjnego (11, 15, 16). Niektórzy badacze brali także pod uwagę charakterystyczne zmiany w rtg klatki piersiowej (4, 17). Według danych National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) częstość BPD jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego i masy urodzeniowej i zmienia się w zależności od przyjętych kryteriów rozpoznawania choroby. I tak BPD definiowana jako 28 dni tlenozależności w czasie hospitalizacji występowała u 67% dzieci z masą ciała 500-750 g i poniżej 1% u tych z masą ciała 1251-1500 g (1). Natomiast, jeżeli przyjęto jako definicję stosowanie tlenoterapii w 36 tygodniu wieku postkoncepcyjnego to BPD stwierdzono: u 52% noworodków z masą ciała 501-750 g, 34% z masą 751-1000 g, 15% z masą 1001-1250 g, do 7% noworodków z masą 1251-1500 g.

Nowa definicja BPD, uzgodniona przez National Institutes of Health z 2000 roku została sformułowana przez Jobe i Bancalarie w 2001 roku. Ujednoliciła ona kryteria rozpoznawania BPD łącząc elementy dotychczas stosowanych definicji. Różnicuje ona stopień nasilenia choroby w zależności od rodzaju wsparcia oddechowego stosowanego w 28 dobie życia i 36 tygodniu wieku postkoncepcyjnego (6) (tab. I).

Podział na postać łagodną, umiarkowaną i ciężką ma na celu wyodrębnienie grupy dzieci szczególnie zagrożonych powikłaniami ze strony układu oddechowego w kolejnych latach życia. Dotyczy to częstości hospitalizacji z powodu nawracających zapaleń oskrzeli i płuc, objawów obturacji dróg oddechowych wymagających przewlekłego stosowania leków wziewnych, w końcu także rozwój astmy oskrzelowej (6).

Dotychczas ukazało się jedynie kilka prac opisujących populację dzieci najmniej dojrzałych z dysplazją oskrzelowo-płucną rozpoznaną zgodnie z nową definicją tej choroby (7, 18, 19, 20). Dlatego, celem naszej pracy była ocena częstości występowania BPD u noworodków z bardzo małą masą ciała przy zastosowaniu nowej definicji choroby. Oceniono również wpływ peri- i postnatalnych czynników na wystąpienie poszczególnych postaci BPD. W pracy tej świadomie nie poruszyliśmy problemów leczenia i długofalowych następstw BPD. Zagadnienia te, oraz ich związek z problemami okresu okołoporodowego i niemowlęcego będą tematem kolejnych publikacji.

W całej badanej przez nas populacji, BPD stwierdzono u 76% noworodków i jest to częstość zbliżona do obserwacji poczynionych na dużym materiale przez Ehrenkrantz i Walsh (7), którzy BPD stwierdzili u 77% noworodków. Nieco inna była natomiast ciężkość przebiegu BPD. W naszym materiale postać umiarkowaną i ciężką BPD rozwinęło 33 % dzieci a Ehrenkranz i Walsh (7) obserwowali ją u 46%.

Większość autorów jest zgodna, że czynnikiem, który ma wpływ na rozwój BPD jest dojrzałość noworodków przy urodzeniu. Podobnie jak u innych autorów (7, 18, 19, 20), w naszej pracy noworodki z BPD miały znamiennie niższy niż dzieci bez BPD wiek ciążowy oraz urodzeniową masę ciała. W naszej grupie pacjentów nie stwierdziliśmy natomiast, aby masa ciała i wiek ciążowy determinowały wystąpienie ciężkiej postaci BPD, jak jest to opisywane przez niektórych autorów (7). Powodem takich rozbieżności mogą być różnice w liczebności grup oraz różnica w opisywanej populacji, gdyż Ehrenkrantz i Walsh objęli analizą noworodki z masą ciała <1000 g, urodzone przed 32 tygodniem ciąży. W naszej pracy opisano grupę noworodków urodzonych do 28 tygodnia ciąży.

Oceniając wpływ płci na rozwój BPD wielu autorów (12, 21, 22) podkreśla częstsze występowanie BPD u chłopców. Częstsze występowanie i cięższy przebieg BPD u chłopców może wynikać z cięższego przebiegu niewydolności oddechowej u noworodków płci męskiej (1, 7, 23, 24). Dane NICHD oraz badania Hjalmarson i Sandberg (25) i Ehrenkranz (7) potwierdzają przewagę ciężkiej postaci BPD u noworodków płci męskiej. W naszej grupie pacjentów BPD występuje częściej u chłopców, nie obserwujemy jednak wpływu związku pomiędzy płcią męska a ryzykiem wystąpienia cięższych postaci BPD.

Na szczególne podkreślenie zasługuje fakt, że w ostatnich latach nastąpiły zasadnicze zmiany w populacji, u której występuje BPD, zmieniają się czynniki ryzyka, przebieg choroby i jej następstwa. Wpływa na to szereg przyczyn. Coraz powszechniejsze stosowanie prenatalnie u matek kortykosteroidów spowodowało, że rzadziej występuje ciężki zespół zaburzeń oddychania. Wzrasta przeżywalność dzieci skrajnie niedojrzałych, u których ryzyko powstania BPD jest duże. Leczenie surfaktantem noworodków z ELBW z ciężką niewydolnością oddechową zmniejszyło ich śmiertelność, nie wpłynęło jednak na częstość występowania BPD. Potwierdziła to metaanaliza Crowley (26), w której nie stwierdzono korzystnego wpływu łącznego stosowania steroidów prenatalnych i profilaktycznej podaży surfaktantu na częstość BPD. Podobne spostrzeżenia wynikają z naszych badań, w których wykazujemy, że odsetek dzieci otrzymujących surfaktant lub matek otrzymujących kortykosteroidy prenatalne w grupach dzieci z lub bez BPD jest zbliżony. Jednak w niektórych wieloośrodkowych pracach z lat 90 XX wieku oceniających leczenie surfaktantem autorzy, uwzględniając dzieci zmarłe, wskazują na zmniejszenie liczby dzieci które rozwinęły BPD (8, 9, 10).

Jednym z ważniejszych czynników postnatalnych mających wpływ na powstanie BPD jest czynnik zapalny. Odpowiedź zapalna może być wynikiem zakażeń specyficznych dla okresu okołoporodowego, zarówno wewnątrzmacicznych jak i wtórnych (27, 28). Odpowiedź zapalna może być także wywołana przez wiele niespecyficznych czynników nieinfekcyjnych. Wśród nich najczęściej wymieniane są: podaż tlenu, działanie wolnych rodników tlenowych, wentylacja mechaniczna, przeciążenie układu krążenia, a zwłaszcza krążenia płucnego w wyniku drożnego przewodu tętniczego. Procesy te prowadzą do aktywacji komórek zapalnych i uruchomienia kaskady cytokin prozapalnych (18, 28, 29). W naszej pracy nie potwierdziliśmy opisywanego przez innych autorów (18, 28, 30) wpływu obecności infekcji wewnątrzmacicznej i PROM na częstość BPD. Znamiennie częściej natomiast BPD występowało u dzieci, u których stwierdzono wtórne zapalenie płuc oraz infekcje wtórne. W przypadku ciężkiej postaci BPD u większego odsetka pacjentów obserwowaliśmy wtórne zakażenie uogólnione. Także wg danych Ehrenkranz i wsp. BPD występowała częściej u noworodków z wtórnym zakażeniem uogólnionym, zarówno z dodatnim jak i ujemnym posiewem krwi (7).

W naszym materiale stwierdziliśmy też związek pomiędzy BPD a PDA, choć obecność PDA nie miała wpływu na ciężkość przebiegu BPD. Drożny przewód tętniczy zwiększając przepływ w łożysku płucnym obniża podatność płuc i zwiększa opór w drogach oddechowych, co ma wpływ na mechanikę oddychania. Przedłużenie czasu prowadzenia wentylacji mechanicznej i suplementacji tlenem zwiększa ryzyko powstania BPD u dzieci a PDA (29, 30). Bancalari i Claure w swojej pracy oceniającej wpływ czynników peri- i postnatalnych na częstość BPD u dzieci urodzonych w latach 1990-2000, z masą urodzeniową 500-1000 g, które przeżyły do 28 doby podkreślają, że częstość infekcji wewnątrzszpitalnych była związana ze znacząco częstszym występowaniem BPD zwłaszcza, jeżeli do zakażenia dochodziło u dziecka z drożnym przewodem tętniczym (30). Wydaje się więc, że nasze dane potwierdzają dane z piśmiennictwa wskazujące na infekcyjny i nieinfekcyjny mechanizm zapalny jako jeden z możliwych mechanizmów patogenetycznych BPD.

U pacjentów z cięższymi postaciami BPD częściej występują takie powikłania neurologiczne jak krwawienia śródczaszkowe czy leukomalacje okołokomorowe (7, 26). Także w naszych obserwacjach ciężka postać BPD występowała istotnie częściej u pacjentów z krwawieniami III i IV stopnia do OUN.

Porównując badania różnych autorów dotyczące częstości występowania oraz czynników ryzyka BPD trzeba zwrócić uwagę na fakt, że zastosowali oni różne definicje choroby i opisywali niejednolite grupy pacjentów. Nowa definicja BPD uwzględniająca różne jej nasilenie u noworodków urodzonych przed 32 tygodniem ciąży systematyzuje zasady diagnozowania, co umożliwia porównanie populacji badanych. Dzięki temu staje się możliwe określenie czynników ryzyka nie tylko powstania choroby, ale także jej postaci i wyodrębnienie grupy pacjentów szczególnie narażonych na rozwój ciężkiej dysplazji oskrzelowo-płucnej. Dalsze badania pozwolą w przejrzysty sposób ocenić, jaki jest wpływ ciężkości BPD na długofalową ocenę rozwoju, a zwłaszcza powstanie powikłań płucnych i neurologicznych u noworodków urodzonych przedwcześnie.

WNIOSKI

1.    Częstość występowania BPD u noworodków skrajnie niedojrzałych jest wysoka (76%), ale przeważa postać łagodna (67%).

2.    Ciężka postać BPD występowała częściej u dzieci, u których stwierdzono wtórne infekcje uogólnione i krwawienia III i IV stopnia do OUN.

3.    Czynnikiem ryzyka wystąpienia BPD obok niskiego wieku ciążowego i małej urodzeniowej masy ciała są infekcje wtórne, wtórne zapalenie płuc oraz drożny hemodynamicznie znamienny przewód tętniczy.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Lemons J.A., Oh W., Korones S.B. i wsp.: Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January 1995 to December 1996. Pediatrics, 2001, 107, 1-8.

2.    Northway W.H., Rosan R.C., Porter D.Y.: Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia. N. Engl. J. Med., 1967, 276, 357-368.

3.    Jobe A.H.: The new BPD. An arrest of lung development. Pediatr. Res., 1999, 46, 641-643.

4.    Bancalari E., Abdenour G.E., Feller R. i wsp.: Bronchopulmonary dysplasia: clinical presentation. J. Pediatr., 1979, 95, 819-823.

5.    Shennan A.T., Dunn M.S., Ohlsson A. i wsp.: Abnormal pulmonary outcomes in premature infants: prediction from oxygen requirement in the neonatal period. Pediatrics, 1988, 82, 527-532.

6.    Jobe A., Bancalari E.: NICHD/NHLBI/ORD Workshop Summary: bronchopulmonary dysplasia. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 20001, 163, 1723-1729.

7.    Ehrenkranz R., Walsh M., Vohr B. i wsp.: Validation of the National Institutes of Health Consensus Definition of Bronchopulmonary Dysplasia. Pediatrics, 2005, 116, 1353-1359.

8.    Collaborative European Multicenter Study Group. Surfactant replacement therapy for severe neonatal respiratory distress syndrome: an international randomized clinical trial. Pediatrics, 1990, 82, 682-690.

9.    Kendig J.W., Notter R.H., Cox C. i wsp.: Surfactant replacement therapy at birth: final analysis of a clinical trial and comparison with similar trials. Pediatrics, 1988, 82, 756-762.

10.    Jobe A.H.: Pulmonary surfactant therapy. N. Engl. J. Med., 1993, 328, 861-868.

11.    Davis P.G., Thorpe K., Roberts R. i wsp.: Evaluating “old” definitions for the “new” bronchopulmonary dysplasia (BPD). J. Pediatr., 2002, 140, 555-560.

12.    Kraybill E.N., Runyan D.K., Bose C.L. i wsp.: Risk factors for chronic lung disease in infants with birth weights of 751-1000 grams. J. Pediatr., 1989, 115, 115-120.

13.    Palta M., Gabbert D., Fryback D. i wsp.: Development and validation of an index for scoring baseline respiratory disease in the very low birth weight neonate. Pediatrics, 1990, 86, 714-721.

14.    Sinkin R.A., Cox C., Phelps D.L.: Predicting risk for bronchopulmonary dysplasia: selection criteria for clinical trials. Pediatrics, 19990, 86, 728-736.

15.    Smith V.C., Zupancic J.A.F., McCormick M.C. i wsp.: Rehospitalization in the first year of life among infants with bronchopulmonary dysplasia. J. Pediatr., 2004, 144, 799-803.

16.    Palta M., Sadek M., Barnet J.H. i wsp.: Evaluation of criteria for chronic lung disease in surviving very low birth weight infants. J. Pediatr.,1998, 132, 57-63.

17.    Greenough A., Kavvadia V., Johnson A. i wsp.: A simple chest radiograph score to predict chronic lung disease in prematurely born infants. Br. J. Radiol., 1999, 72, 530-533.

18.    Kinsella J.P., Greenough A., Abman S.H.: Bronchopulmonary dysplasia. Lancet 2006, 367, 1421-1431.

19.    Sahni R., Ammari A., Suri M. i wsp.: Is the New Definition of Bronchopulmonary Dysplasia More Useful? J. Perinatol., 2005, 25, 41-46.

20.    Geary C., Caskey M., Fonseca R. i wsp.: Decreased incidence of bronchopulmonary dysplasia after early management changes, including surfactant and nasal continuous positive airway pressure treatment at delivery, lowered saturation goals, and early amino acid administration: A historical cohort study. Pediatrics, 2008, 121, 89-96.

21.    Palta M., Gabbert D., Wieinstein M.R. i wsp.: for the Newborn Lung Project. Multivariate assessment of traditional risk factors for chronic lung disease in very low birth weight neonates. J. Pediatr., 1999, 119, 285-292.

22.    Stevenson D.K., Verter J., Fanaroff A.A. i wsp.: Sex differences in outcomes of very low birth weight infants: the newborn male disadvantage. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed., 2000, 83, F 182-185.

23.    Stevenson D.K., Wright V.T., Lemons J.A. i wsp.: Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January 1993 through December 1994. Am. J. Obstet. Gynecol., 1998, 179, 1632-1639.

24.    Fanaroff A.A., Wright L.L., Stevenson D.K. i wsp.: Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, may 1991 through December 1992. Am. J. Obstet. Gynecol., 1995, 173, 1423-1431.

25.    Hjalmarson O., Sandberg K.L.: Lung function at term reflects severity of bronchopulmonary dysplasia. J. Pediatr., 2005, 146, 86-90.

26.    Crowley P.A.: Antenatal corticosteroid therapy: a metaanalysis of the randomized trials. Am. J. Obstet. Gynecol., 1995, 172, 795-800.

27.    Jobe A. Antenatal factors and the development on bronchopulmonary dysplasia. Semin. Neonatol., 2003, 8, 9-17.

28.    Van Marter L.J., Dammann O., Allred E.N. i wsp.: Chorioamionitis, mechanical ventilation and postnatal sepsis as modulators of chronic lung disease in preterm infants. J. Pediatr., 2002, 140, 171-176.

29.    del Moral T., Claure N., VanBuskirk S. i wsp.: Duration of patent ductus arteriosus as a risk factor for bronchopulmonary dysplasia. Pediatr. Res., 2001, 49, 282A.

30.     Bancalari E., Claure N., Sosenko I.: Bronchopulmonary dysplasia: changes in pathogenesis, epidemiology and definition. Semin. Neonatology, 2003, 8, 63-71.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Martyna Woynarowska
Klinika Neonatologii
i Intensywnej Terapii Noworodka
Instytut Matki i Dziecka
ul. Kasprzaka 17a, 01-211 Warszawa
tel. (0-22) 327-74-06
m.woynarowska@poczta.onet.pl