CEL PRACY

Celem pracy było opracowanie zaleceń dotyczących postępowania diagnostycznego oraz strategii wyboru farmakoterapii inwazyjnych zakażeń grzybiczych u dzieci leczonych w oddziałach intensywnej terapii. W pracy nie uwzględniono problemów dotyczących diagnostyki i leczenia inwazyjnych zakażeń grzybiczych u noworodków, zostały one przedstawione w odrębnych zaleceniach.

WSTĘP

Inwazyjne zakażenia grzybicze występujące najczęściej w oddziałach intensywnej terapii u dzieci w nich leczonych to kandydozy lub aspergilozy. W przypadku kandydoz (Candida sp.) dochodzi do rozsiewu drogą krwi drożdży, kolonizujących wcześniej przewód pokarmowy (jama ustna, jelito grube), natomiast w aspergilozach (Aspergillus sp.) zakażenie następuje drogą wziewną, a rozsiew pleśni jest możliwy w przypadkach wrodzonych lub nabytych zaburzeń odporności. Częstość występowania inwazyjnych zakażeń grzybiczych w ostatnich dekadach istotnie wzrasta. Szczególnie dotyczy to inwazyjnych kandydoz. Ocenia się, że w ostatnich 20 latach częstość ich występowania wzrosła pięciokrotnie. Szczególnie wysoki wzrost nastąpił w oddziałach intensywnej terapii, w których inwazyjne kandydozy występują 10 razy częściej niż w oddziałach chirurgicznych lub internistycznych. Szacuje się, że tylko w Stanach Zjednoczonych rocznie rozpoznaje się około 60 000 przypadków inwazyjnej kandydozy. Częstość występowania kandydemii w przypadku oddziałów intensywnej terapii leczących dzieci wynosi ok. 43/100 000 przyjęć i jest wyższa niż w przypadku oddziałów intensywnej terapii leczących dorosłych (30/100 000 przyjęć). Zakażenia grzybicze stanowiły ok. 9% wszystkich zakażeń stwierdzanych w 20 europejskich oddziałach intensywnej terapii leczących dzieci (1).

Czynnikami ryzyka inwazyjnej kandydozy w oddziałach intensywnej terapii dzieci są przede wszystkim (2):

• przedłużający się czas leczenia (>8 dni),

• kaniulacja żył centralnych,

• ostra niewydolność nerek,

• stosownie antybiotyków o szerokim spektrum,

• żywienie pozajelitowe pacjenta,

• zabiegi operacyjne, szczególnie dotyczące przewodu pokarmowego,

• przeszczepy,

• potwierdzona kolonizacja szczepami Candida błon śluzowych przewodu pokarmowego, dróg moczowych, dróg oddechowych.

Dodatkowymi czynnikami ryzyka dotyczącymi noworodków, niemowląt i dzieci leczonych w oddziałach intensywnej terapii są:

• wcześniactwo,

• niedotlenienie okołoporodowe,

• wady wrodzone.

W ostatnich 20 latach zmieniła się nie tylko częstość ale również etiologia kandydoz. Dominujące w latach 80 XX wieku zakażenia wywołane przez C. albicans stanowią obecnie tylko około 50% wszystkich zakażeń. Pozostałe to przede wszystkim C. glabrata, C. parapsilosis i C. krusei. Pomimo wielu podobieństw dotyczących etiologii i przebiegu klinicznego grzybic układowych u dorosłych i dzieci istnieją również istotne różnice. U dzieci częściej występują zakażenia wywołane C. parapsilosis oraz częściej w następstwie kandydemii dochodzi do rozwoju wstrząsu septycznego i zakażenia ośrodkowego układu nerwowego.

METODY ROZPOZNAWANIA INWAZYJNYCH ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH

Diagnostyka zakażeń grzybiczych jest trudna z powodu braku charakterystycznych objawów klinicznych oraz trudności odróżnienia w badanym materiale zanieczyszczenia od kolonizacji i zakażenia. Do chwili obecnej rozpoznanie inwazyjnego zakażenia grzybiczego u pacjenta leczonego w oddziale intensywnej terapii opiera się na uzyskaniu dodatniego posiewu pobranego z miejsca normalnie jałowego lub dodatniego wyniku badania histopatologicznego.

Pełna diagnostyka zakażeń grzybiczych łączy pracę wielu zespołów i opiera się na kilku etapach, do których należą:

• wywiad lekarski i określenie stanu klinicznego pacjenta,

• badania mikrobiologiczne: mikroskopia, hodowla, identyfikacja patogenu, oznaczenie lekowrażliwości, metody serologiczne i metody wykorzystujące techniki biologii molekularnej,

• badania histopatologiczne,

• diagnostyka obrazowa: wysokorozdzielcza tomografia komputerowa, ultrasonografia.

BADANIA MIKROBIOLOGICZNE

Etapy badań mikrobiologicznych (3, 4, 9) powinny kolejno uwzględniać:

1.    mikroskopię próbek materiałów klinicznych – wykonanie preparatu bezpośredniegobarwionego metodą Grama lub nie zabarwionego w KOH, jak również stosowanie barwień pozytywno-negatywnych z tuszem kreślarskim, Gomori-Grocot, fioletem krezolowym, mucykarminem. Pozwala na charakterystykę makroskopową pseudostrzępek i strzępek oraz owocników grzybów i przeprowadzenie różnicowania w oparciu o atlasy przedstawiające morfologię określonych gatunków grzybów.

2.    posiew materiału klinicznego i hodowlę – pozwalają na ocenę cech morfologicznych wyhodowanego patogenu poprzez obserwację barwy kolonii, jej kształtu i wzrostu na podłożu.

3.     identyfikację patogenu na podstawie hodowli na podłożu selektywnym (chromogennym) w oparciu o kolor kolonii i zarodników, średnicę i szybkość ich wzrostu. Dostępne podłoża chromogennie różnicujące grzyby z rodzaju Candida, to np.: Candi Selekt 4 (Bio Rad), ID albicans 2 (Bio Merieux), CHROMagar Candida (Beton Dickinson).

4.     identyfikację drożdżaków w oparciu o ich cechy biochemiczne: np.: ID 32 C, API Candida (Bio Merieux), Auxacolor, Fugiscreen (Bio Rad), Rapie Yeast Plus, Candida albicans screen (Biomedica).

5.     ocenę lekowrażliwości grzybów: metody półilościowe (np.: ATB Fungus, Fungitest), ilościowe (E-testy, system zamknięty VITEK).

6.     metody serologiczne pozwalające na wykrycie rozpuszczalnego krążącego antygenu mannanowego (Candida) i galaktomannanowego (Aspergillus), glikuronoksylomannanu (Cryptococcus) w surowicy krwii oraz (1→3)-β-D-Glukanu w surowicy i innych płynach ustrojowych (3, 5, 6, 10, 11, 12) takie jak:

• testy lateksowe: Pastorex Candida i Pastorex Aspergillus (Bio Rad), Pastorex Cryptoplus,

• metody immunoenzymatyczne: ELISA Platelia Aspergillus, ELISA Platelia Candida (Bio Rad), ELISA Histoplasma, ELISA Cryptococcus,

• (1→3)-β-D-Glukanu w surowicy i innych płynach ustrojowych (Fungitell) (6, 11, 12).

Każda z omówionych powyżej metod serologicznych posiada swoje zalety ale i ograniczenia.

Omówiono je poniżej:

testy lateksowe:

zalety: szybka diagnostyka zakażeń grzybiczych, wysoka swoistość 90-100%

wady: niski próg detekcji (Pastorex Aspergillus 15 ng/ml, Pastorex Candida 2,5 ng/ml), możliwość kontaminacji i reakcji krzyżowych powodujących powstanie wyników fałszywie dodatnich,

metody immunoenzymatyczne:

zalety: wykrywanie mannanu i galaktomannanu we wczesnym etapie zakażenia; wysoka swoistość >85%; dolny próg detekcji (Platelia Aspergillus 1 ng/ml, Platelia Candida 0,25 ng/ml); dodatni wynik już na 2-12 dni przed uzyskaniem hodowli (Candida)

wady: możliwość uzyskania wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych pod wpływem stosowanych antybiotyków (antybiotyki beta-laktamowe), rodzaju diety (mieszanki mleczne), obecności określonej flory bakteryjnej. Dodatkowym problemem jest brak jednolitego standardu dotyczącego wartości progowych dla dzieci (szczególnie w przypadku metody ELISA); wynik ujemny nie wyklucza zakażenia; zróżnicowana czułość w zależności od gatunku Candida i Aspergillus,

oznaczanie krążącego (1→3)-β-D-Glukanu w surowicy i innych płynach ustrojowych (Fungitell) (Associates of Cape Cod Inc., E. Falmouth, MA, USA) (6, 11, 12):

zalety: szybkość wykonania; możliwość zastosowania we wczesnej diagnostyce zakażeń grzybiczych; szybkie uzyskanie wyniku dodatniego (z wyjątkiem Cryptococcus i Zygomycetes), standaryzacja dla innych płynów ustrojowych (możliwość badania nie tylko surowicy)

wady: brak swoistości dla gatunku grzyba; wyniki fałszywie dodatnie związane z wpływem niektórych leków, hemodializą, zakażeniami bakteryjnymi.

7.     badania wykorzystujące techniki biologii molekularnej, oparte głównie na łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) (5, 7, 8) – polegają na wykryciu DNA grzybiczego w surowicy, krwi pełnej, moczu, płynach z jamy otrzewnej, opłucnej, osierdzia, płynie mózgowo-rdzeniowym, tkankach, popłuczynach pęcherzykowo-oskrzelowych.

Zaletami badań molekularnych są szybkość, wysoka czułość i swoistość. Do wad należy brak standaryzacji na poziomie izolacji DNA, możliwość kontaminacji. Nie zalecane są jako metoda rutynowa, jedynie pomocna w diagnostyce podejrzenia zakażenia grzybiczego. Problem stanowi dobór właściwego materiału klinicznego i markerów grzybiczych oraz trudności w interpretacji wyników związane z brakiem kryteriów odróżniania kolonizacji od zakażenia.

UWAGA! Pojedynczy dodatni wynik reakcji PCR nie świadczy o zakażeniu grzybiczym. Wskazane jest 2-3-krotne powtórzenie badania.

Należy pamiętać, że metody serologiczne i molekularne są metodami uzupełniającymi w diagnostyce zakażeń grzybiczych.

Proponowany algorytm postępowania diagnostycznego przy podejrzeniu grzybicy układowej wskazuje zalecaną kolejność procedur diagnostycznych:

w przypadku podejrzenia zakażenia Aspergillus sp.:

1. Metody obrazowe (tomografia komputerowa płuc, zatok, ośrodkowego układu nerwowego),

2. Posiew, hodowla materiału pobranego z płuc (płukanie pęcherzykowo-oskrzelowe),

3. Metody serologiczne (wykrywanie antygenu w surowicy i materiale pobranym z płuc),

4. PCR jakościowy swoisty dla gatunku grzyba.

w przypadku podejrzenia zakażenia Candida sp.:

1. Posiew, hodowla materiału pobranego z błon śluzowych odbytu, gardła oraz moczu, krwi i materiału pobranego z płuc (płukanie pęcherzykowo-oskrzelowe),

2. Metody serologiczne (wykrywanie antygenu w surowicy i innych płynach ustrojowych),

3. PCR jakościowy swoisty dla gatunku grzyba.

PROPONOWANY WYBÓR POSTĘPOWANIA TERAPEUTYCZNEGO

Leczenie inwazyjnych zakażeń grzybiczych u dzieci leczonych w oddziałach intensywnej terapii powinno w zasadzie dotyczyć potwierdzonych zakażeń. Stosowanie leków przeciwgrzybiczych może być jednak konieczne u chorych z grup wysokiego ryzyka, szczególnie w przypadku jednoczasowej kolonizacji drożdżakami kilku miejsc (błon śluzowych przewodu pokarmowego, dróg moczowych, dróg oddechowych).

Leki przeciwgrzybicze stosowane obecnie to:

• polieny – amfoterycyna B a szczególnie jej zmodyfikowane postacie: liposomalna, koloidalna lub lipidowa,

• azole – ketokonazol, flukonazol, itrakonazol, worykonazol,

• analogi nukleozydowe – 5 fluorocytozyna,

• kandyny – kaspofungina, mikafungina czy ostatnio anidulafungina.

O ostatecznym doborze leku przeciwgrzybiczego powinny decydować nie tylko jego skuteczność i bezpieczeństwo ale również specyfika pacjentów z grup wysokiego ryzyka (szczególnie chorzy onkologiczni w trakcie leczenia cytostatykami, chorzy po przeszczepach narządowych, chorzy z neutropenią) leczonych w danym oddziale intensywnej terapii. Ma to szczególne znaczenie w przypadku stosowania leczenia przed uzyskaniem potwierdzenia mikrobiologicznego (leczenie wyprzedzające – pre emptive treatment). Aktualne zalecenia (13) dotyczące algorytmu postępowania empirycznego w rozsianych zakażeniach Candida sp. istotnie ograniczają stosowanie flukonazolu. Flukonazol w oddziałach intensywnej terapii powinien być stosowany u chorych hemodynamicznie stabilnych, bez neutropenii i bez podejrzenia zakażenia C. glabrata lub C. krusei. W pozostałych przypadkach zalecane jest stosowanie polienów lub kandyn. W przypadku potwierdzenia zakażenia Aspergillus sp.: lekiem pierwszego rzutu jest worykonazol.

Leczenie powinno być kontynuowane do ustąpienia objawów i/lub co najmniej 14 dni od ostatniego dodatniego posiewu. We wszystkich ciężkich zakażeniach należy stosować terapię kombinowaną.

W przypadku potwierdzonych inwazyjnych zakażeń grzybiczych wybór odpowiedniego leku przeciwgrzybiczego jak i odpowiedni moment włączenia takiego leczenia decydują o wynikach leczenia. Sprawą budzącą kontrowersje pozostaje natomiast profilaktyczne stosowanie flukonazolu u dzieci z grup wysokiego ryzyka wymagających leczenia w oddziałach intensywnej terapii (14).

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Raymond J., Aujard Y.: Nosocomial infections in pediatric patients: a European, multicenter prospective study. European Study Group. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 2000, 21, 260-263.

2.    Ostrosky-Zeichner L., Pappas P.G.: Invasive candidiasis in the intensive care unit. Crit. Care Med., 2006, vol. 34, 3, 857-863.

3.    Dzierżanowska D.: Zakażenia grzybicze. α-Medica Press, 2006.

4.    Beifuß B., Borelli C., Korting H.C.: Mykologisches Labor. Hautartz, 2006, 57, 487-492.

5.    Denning D.W.: Aspergillosis-faculties, Schering-Plough Corporation 2006.

6.    Fasahat F. Alam, Abu S. Mustafa, Zia U. Khan: Comparative evaluation of (1,3)-β-D-glucan, mannan and anti-mannan antibodies, and Candida species- specific snPCR in patients with Candidemia. BMC Infectious Diseases, 2007, 7, 103.

7.    Ferrer C., Colom F., Frases S., Mulet E., Abad J., Alio J.L.: Detection and identification of fungal pathogens by PCR and by ITS2 and 5.8S ribosomal DNA typing in ocular infections Journal of Clinical Microbiology Aug. 2001, 2873-2879.

8.    Lewis White P., Rosemary A. Barnes: Aspergillus PCR-Platforms, strengths and weaknesses. Medical Mycology September 2006, 44, S191-S198.

9.    Nye M.B., Beard M.A., Body B.A.: Diagnostic Mycology: Controversies and Consensus – What Should Laboratories Do? Part II” Clinical Microbiology Newsletter 2006, 28, 17.

10.    Oliveri S., Trovato L., Betta P., Romeo M.G., Nicoletti G.: Experience with the Platelia Candida ELISA for the diagnosis of invasive candidosis in neonatal patients Clin. Microbiol. Infect., 2008, 14, 391-393.

11.    Pickering J.W., Sant H.W., Bowles C.A.P., Roberts W.L., Woods G.L.: Evaluation of a (1→3)-β-D-glucan assay for diagnosis of invasive fungal infections. Journal of Clinical Microbiology, Dec. 2005, 5957-5962.

12.    Taminori Obayashi, Minoru Yoshida, Takeshi Mori, Hajime Goto, Akira Yasuoka, Hiromichi Iwasaki, Hirofumi Teshima, Shigeru Kohno, Atushi Horiuchi, Akira Ito, Hideyo Yamaguchi, Kaoru Shimada, Tadashi Kawai: Plasma (1→3)-β-D-glucan measurement in diagnosis of invasive deep mycosis and fungal febrile episodes. Lancet 1995, 345, 17-20.

13.    Spelberg B.J., Filler S.G., Edwards J.E.: Current treatment strategies for disseminated candidiasis. Clinical Infectious Diseases, 2006, 42, 244-251.

14.    Filioti J., Spiroglou K., Roilides E.: Invasive candidiasis in pediatric intensive care patients: epidemiology, risk factors, management, and outcome. Intensive Care Med., 2007, 33, 1272-1283.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Marek Migdał
Klinika Anestezjologii
i Intensywnej Terapii
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
Al. Dzieci Polskich 20,
04-730 Warszawa
tel. (+48 22) 815-13-35
fax. (+48 22) 815-13-27
m.migdal@czd.pl