WPROWADZENIE

Resuscytacja noworodka po urodzeniu często sprowadza się jedynie do stymulacji oddechowej, oczyszczenia górnych dróg oddechowych czy zastosowania odpowiedniego ułożenia. Czasem potrzebne jest jeszcze krótkotrwałe rozprężenie płuc przy pomocy maski czy worka samorozprężalnego bądź też bardziej precyzyjnych aparatów do jakich zaliczyć należy Neopuff. To ostanie urządzenie pozwala stosować do oddychania różne stężenia tlenu, a objętość mieszaniny oddechowej można wtłaczać do płuc kontrolując wartości ciśnienia wdechowego.

Powszechnie określa się, że około 10% noworodków wymaga takiego postępowania bezpośrednio po urodzeniu (1, 3). Natomiast prowadzenie pełnej resuscytacji ze stosowaniem zarówno masażu serca jak i wentylacji dodatnimi ciśnieniami dotyczy około 1% dzieci po urodzeniu (2, 4). Przy założeniu, że rocznie w Polsce rodzi się ponad 300 tysięcy noworodków, liczba dzieci wymagających stosowania resuscytacji w pełnym zakresie przekracza 3000. Jest to znacząca liczba przypadków, których szansa na życie i zdrowie w sposób istotny zależy od poziomu wiedzy i przygotowania organizacyjnego osób prowadzących zabiegi resuscytacyjne po urodzeniu.

Należy przypuszczać, że sposób prowadzenia resuscytacji może być zróżnicowany w zależności od stopnia referencyjności oddziału neonatologicznego. Powodem takiej sytuacji może być zarówno niewystarczająca wiedza w tym zakresie, jak i niedostatek sprzętowy, konieczny do prawidłowego prowadzenia resuscytacji. Dlatego też podjęto próbę oceny stanu aktualnego po to, aby określić działania, które należałoby podjąć, aby usunąć najważniejsze zagrożenia. Realizację tego zadania przeprowadzono przy pomocy ankiety, której celem było zebranie odpowiednich danych od możliwie największej liczby oddziałów neonatologicznych w Polsce.

CEL PRACY

Ocena przygotowania ośrodków neonatologicznych tak pod względem organizacyjnym jak i merytorycznym do prowadzenia resuscytacji noworodków z uwzględnieniem dzieci o małej i bardzo małej masie ciała.

MATERIAŁ I METODA

Badanie ankietowe przeprowadzono w ramach realizacji Ogólnopolskiego Programu Definiującego i Standaryzującego Istniejące Praktyki Kliniczne w Neonatologii oraz Intensywnej Terapii Dziecięcej. Ogółem, do badania zaproszono 463 ośrodki, w tym 43 oddziały intensywnej terapii (OIT) i 420 oddziały neonatologiczne (ON), w tym 305 ośrodków neonatologicznych o I stopniu, 85 o II stopniu i 30 ośrodków o III stopniu referencyjności. O wypełnienie ankiety poproszono ordynatorów oddziałów lub osoby przez nich delegowane. Odpowiedź w postaci wypełnionych kwestionariuszy uzyskano z 302 ośrodków (65,2% ośrodków), w tym 274 z oddziałów noworodkowych (65,2%). Sposób wprowadzania otrzymanych odpowiedzi do komputerowej bazy danych oraz ich analiza statystyczna zapewniły anonimowość uczestników badania.

Z uwagi na specyfikę poruszonego problemu resuscytacji noworodka po urodzeniu, jak również niski odsetek odpowiedzi nadesłanych przez oddziały intensywnej terapii dziecięcej, w analizie tej części ankiety uwzględniono jedynie dane pozyskane od oddziałów neonatologicznych.

Ankieta dotycząca resuscytacji zawierała 11 pytań; w tym 7 pytań jednokrotnego wyboru oraz 4 pytania wielokrotnego wyboru. Pytania dotyczyły częstości wykonywania zabiegów w skali roku, rodzaju obowiązujących w oddziale procedur, w tym podaży leków, kaniulacji naczyń pępowinowych, przyjętych zasad stosowania tlenu, praktyki resuscytacji skrajnie niedojrzałych wcześniaków, a także dostępności sprzętu podczas resuscytacji. Zapytano również uczestników o trudności związane z resuscytacją oraz ich przyczyny.

Odpowiedzi analizowano w zależności od stopnia referencyjności oddziału (I – najniższy, II, III – najwyższy stopień). Dla porównania częstości występowania zdarzeń na poszczególnych stopniach wykorzystano test chi2­. Za kryterium statystycznej zmienności przyjęto p<0,05. Analizowano dane uzyskane na podstawie ankiety przeprowadzonej w 266 oddziałach neonatologicznych, które bezpośrednio współpracują ze znajdującymi się na terenie szpitala oddziałami położniczymi. Spośród nich 176 (66%) stanowiły oddziały o I stopniu referencyjności, 69 (26%) było oddziałami o II stopniu referencyjności a jedynie 21 (8%) oddziałów deklarowało III stopień referencyjności. Jedno z ważniejszych pytań stawianych uczestnikom ankiety dotyczyło częstości występowania takich sytuacji, w których noworodek po urodzeniu wymagałby stosowania zabiegów resuscytacyjnych.

WYNIKI

W tabeli I przedstawiono szacunkową częstość zabiegów resuscytacyjnych w analizowanych oddziałach neonatologicznych. Kolejnym zagadnieniem ocenianym w ankiecie było pytanie dotyczące występowania trudności w prowadzeniu w sposób prawidłowy zabiegów resuscytacyjnych po urodzeniu. Dane na ten temat zostały przedstawione w tabeli II. Ponieważ w odpowiedziach uzys-kanych z 81 oddziałów neonatologicznych potwierdzono istnienie problemów, poproszono te ośrodki o bardziej precyzyjne opisanie rodzaju trudności. W kolejnych tabelach III i IV przedstawione zostały czynniki mające według ankietowanych istotny wpływ na trudności w prowadzeniu zabiegów resuscytacyjnych po urodzeniu. Prezentowane dane stanowią cenne informacje dotyczące tego zagadnienia w oddziałach neonatologicznych o najniższym stopniu referencyjności. Natomiast, ze względu na małe liczebności danych uzyskanych dla ośrodków o wyższych stopniach referencyjności, należy zachować ostrożność w ich interpretacji. Ponadto 5 (6,2%) oddziałów neonatologicznych podało inne przyczyny trudności prowadzenia zabiegów resuscytacyjnych po urodzeniu.

Były to (z zachowaniem pisowni):

• pawilonowy system oddziałowy,

• w godzinach dyżurowych brak odpowiedniej do zadań liczby personelu pielęgniarskiego,

• jeden pediatra na 2 oddziały, jeden anestezjolog na cały szpital,

• brak stacjonarnych dyżurów neonatologów i zabezpieczenia anestezjologicznego,

• mała liczba personelu.

Ważna część danych przedstawionych w ankiecie dotyczyła szczegółów prowadzenia zabiegów resuscytacyjnych u noworodka po urodzeniu. W kolejnych tabelach prezentowana jest częstość stosowania zabiegu kaniulacji naczyń (tab. V) oraz rodzaj podawanych leków (tab. VI) w trakcie resuscytacji a także sposób monitorowania stężenia tlenu (tab. VII) w czasie wentylacji. W tabelach VIII i IX przedstawiono szczegóły dotyczące prowadzenia wentylacji workiem samorozprężalnym.

Kolejnymi zagadnieniami ocenianymi w ankiecie było wyposażenie oddziału w sprzęt medyczny dostępny w czasie resuscytacji oraz możliwość wykonania badań gazometrycznych krwi i czas oczekiwania na wyniki. Dane te przedstawione zostały odpowiednio w tabeli X i XI.

Istotne pytanie zawarte w ankiecie dotyczyło sposobu postępowania z noworodkiem określanym często jako „znajdującym się na granicy możliwości przeżycia” (viability). Są to dzieci urodzone w 23 tygodniu życia płodowego. Jeżeli ich stan kliniczny po urodzeniu jest bardzo ciężki, to rokowanie zarówno co do przeżycia jak i szansy na w miarę prawidłowy rozwój są zerowe. A zatem intensywna resuscytacja tych noworodków może nosić znamiona terapii uporczywej. W tabeli XII przedstawione zostały różnice dotyczące podejmowanych działań w tych trudnych, nie uregulowanych przepisami postępowania, przypadkach.

OMÓWIENIE WYNIKÓW

Na podstawie danych statystycznych, dotyczących zarówno liczby urodzeń jak i odsetka noworodków, wymagających po urodzeniu zabiegów resuscytacyjnych, właściwie prowadzona wtedy resuscytacja może decydować o życiu i zdrowiu kilku tysięcy dzieci w naszym kraju. A zatem jest to zagadnienie niezwykle ważne. Uzasadnia to słuszność podjęcia badań ankietowych mających na celu ocenę przygotowania oddziałów neonatologicznych o różnym stopniu referencyjności, współpracujących bezpośrednio z oddziałami położniczymi, do prowadzenia resuscytacji noworodka, w razie konieczności jej podjęcia. Biorąc pod uwagę fakt, że liczba takich oddziałów w Polsce przekracza 400, uzyskanie odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie od 266 spośród nich, może stanowić w naszym kraju zbiór danych będących reprezentatywnymi dla sytuacji w tym zakresie.

Jak wynika z naszych badań konieczność zastosowania zabiegów resuscytacyjnych wyraźnie koreluje ze stopniem referencyjności oddziału neonatologicznego. Należy przypuszczać, iż wiąże się to z referencyjnością oddziałów położniczych, w których wraz ze wzrostem stopnia referencji hospitalizuje się coraz trudniejsze przypadki ciąż zagrożonych. Taka korelacja jest przykładem właściwego kierowania pacjentek, w zależności od stanu zagrożenia życia płodu. Jednakże w 22% oddziałów neonatologicznych o najniższym stopniu referencji, częstość prowadzenia resuscytacji występuje w ponad 15 przypadkach w ciągu roku. Wydaje się, iż liczba dzieci wymagających resuscytacji po urodzeniu w oddziałach, w których powinny być hospitalizowane pacjentki z prawidłowo przebiegającą ciążą, jest zbyt wysoka. Podobnie niepokojącą sytuacją jest znaczny odsetek, przekraczający 40%, tych oddziałów neonatologicznych o najniższym stopniu referencyjności, w których występują trudności w prowadzeniu resuscytacji po urodzeniu. Jako najważniejszą przyczynę takiej sytuacji, ankietowani podają brak wystarczającego doświadczenia u lekarzy prowadzących zabiegi resuscytacyjne. Aż 90% ankietowanych oddziałów, w których istnieją problemy z prowadzeniem resuscytacji, podało brak odpowiedniej wiedzy lekarskiej w tym zakresie jako najważniejszy czynnik wpływający niekorzystnie na przebieg resuscytacji. Zaledwie 1/3 z nich uznaje za przyczynę trudności w prowadzeniu resuscytacji niedobór sprzętu medycznego.

A zatem niedostatek sprzętu, uważany do tej pory za najważniejszą przyczynę trudności resuscytacyjnych, jest 3-krotnie mniej istotny w porównaniu do niedoboru wiedzy i doświadczenia lekarzy. Jest to niezwykle ważna wiadomość, która powinna inspirować do rozpoczęcia intensywnego szkolenia w tym zakresie, organizowanego przede wszystkim w oddziałach pierwszego stopnia referencyjności. Co więcej, dane uzyskane w innych częściach ankiety, potwierdzają niski poziom wiedzy i doświadczenia w zakresie prowadzenia zabiegów resuscytacyjnych u lekarzy pracujących w oddziałach neonatologicznych pierwszego stopnia. Brak umiejętności kaniulacji naczyń występuje w ponad 30% tych oddziałów. W podobnie wysokim odsetku w tych oddziałach stosuje się w czasie resuscytacji po urodzeniu atropinę czy preparaty wapnia. Leki te już stosunkowo dawno zostały wycofane z zestawu preparatów wykorzystywanych w resuscytacji noworodka po urodzeniu. Niepokój budzi także fakt iż w prawie 30% ankietowanych oddziałów neonatologicznych pierwszego stopnia referencyjności do resuscytacji używa się zawsze 100% tlenu.

Trudno jednoznacznie ustalić czy jest to tylko brak wiedzy w tym zakresie, czy też istnieją jakieś indywidualne trudności techniczne, nie pozwalające na postępowanie bardziej bezpieczne i zasadne. Nie mniej jednak w sytuacji kiedy w niektórych oddziałach klinicznych w kraju, do wsparcia oddechowego wykorzystuje się nowoczesne zestawy pozwalające na stosowanie nieinwazyjnej wentylacji, przy czym stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej dawkuje się bardzo precyzyjnie, podaż 100% tlenu zawsze bez względu na stan dziecka musi budzić zdziwienie i stymulować do reakcji. Z drugiej jednak strony, należy podkreślić, iż w 48% tych oddziałów podczas wentylacji workiem samorozprężalnym stosuje się powietrze i podkreśla się korzystny efekt takiego działania. Z kolei w oddziałach o najwyższym stopniu referencyjności, zaledwie w 50% z nich, stosuje się powietrze do wentylacji noworodka w czasie resuscytacji po urodzeniu. Wydaje się, że w tych oddziałach częściej powinno podejmować się próby wentylacji 21% stężeniem tlenu. Podobnie niepokojącym jest fakt, iż w 1/3 oddziałów neonatologicznych o najwyższym stopniu referencyjności, które wzięły udział w ankiecie, na wynik badania gazometrycznego czeka się do 20 minut. Sytuacja ta nie pozwala na szybkie podejmowanie decyzji terapeutycznych u pacjentów w ciężkim stanie, u których często okres oczekiwania na wynik badania gazometrycznego, wynoszący 5-10 minut jest już zbyt długi dla optymalizacji leczenia i uzyskania poprawy stanu klinicznego.

Ważnym fragmentem przeprowadzonej ankiety są informacje dotyczące postępowania w przypadku urodzenia się dziecka w 23 tygodniu życia płodowego w skrajnie ciężkim stanie klinicznym. Na podstawie danych można stwierdzić, że istnieje w tym zakresie pełna dowolność postępowania, i sposób działania nie jest zależny od stopnia referencyjności oddziału neonatologicznego. Zdziwienie budzi informacja, iż w części oddziałów o różnych stopniach referencyjności, u takich pacjentów wykonuje się masaż pośredni serca, kaniuluje naczynia, podaje płyny, natomiast wentylację prowadzi się bez intubacji! Jak wynika z ankiety, w prawie 50% oddziałów niezależnie od stopnia referencyjności, podejmuje się pełny zakres działań resuscytacyjnych. I tutaj należałoby odpowiedzieć na pytanie – ile z tych dzieci przeżywa, czy jest to 1% może 2%? Prawdopodobnie są to wyłącznie dzieci ze znacznie uszkodzonym ośrodkowym układem nerwowym, niemające szans na prawidłową percepcję tego świata, który uratował im życie. Czy zatem takie działanie nie jest formą uporczywej terapii, która tylko przedłuża cierpienie, nie dając szans na wyleczenie?

W podsumowaniu należy podkreślić zasadność prowadzenia tej ankiety i jej efektywność.

WNIOSKI

1.    Konieczne jest prowadzenie intensywnych szkoleń w zakresie resuscytacji, ze szczególnym uwzględnieniem ośrodków o najniższym stopniu referencyjności.

2.    Zmiany zachodzące ostatnio w prowadzeniu resuscytacji, także resuscytacji noworodków, muszą być przekazywane jak najszybciej szerokiej społeczności neonatologów, aby można było realizować hipokratesowską maksymę: „Primum non nocere”.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Richmond S.: European Resuscitation Council NLS Provider Manual. Edition 2. 2008.2.    Clinics in Perinatology. vol 33, number 1; W.B. Saunders Company. Elsevier, Inc. 2006.

3.    International Liaison Committee on Resuscitation : Neonatal resuscitation. Resuscitation, 2005, 67, 293-303.

4.    Saugstad O.D.: New guidelines for newborn resuscitation. Acta Paeditr., 2007, 96, 333-337.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Ryszard Lauterbach
Klinika Neonatologii UJCM
ul. Kopernika 23, 31-501 Kraków
tel./fax: (0-12) 424-85-87
ryszard@lauterbach.pl