WSTĘP

Próba pogłębionej oceny sytuacji w jakiej obecnie znajduje się polska intensywna terapia dziecięca i neonatologia jest zasadniczym elementem Ogólnopolskiego Programu Definiującego i Standaryzującego Praktyki Kliniczne w Neonatologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej.

Trudny czas reformy służby zdrowia, towarzyszące jej restrykcje finansowe nie sprzyjają działaniom podnoszącym jakość świadczonych usług medycznych. Z drugiej strony oczekiwania pacjentów, ich rodzin, oraz ubezpieczycieli szpitali czynią koniecznym opieranie pracy ośrodków medycznych na jednolitych, bezpiecznych i zgodnych z aktualnym stanem wiedzy zasadach. Spotkania naukowe, dostępne piśmiennictwo krajowe i zagraniczne publikowane wycinkowo zalecenia i standardy nie tworzą jednolitego opracowania mogącego służyć, jako rekomendacje postępowania w opiece nad noworodkiem, zwłaszcza z niską masą urodzeniową ciała. Problem ten dotyczy także krytycznie chorych dzieci. Środowiska neonatologów i intensywnych terapeutów dziecięcych w Polsce nie dysponują jednolitym, pogłębionym opracowaniem dotyczącym stopnia potencjalnego zróżnicowania stosowanych obecnie metod leczenia i pielęgnacji w poszczególnych ośrodkach. Nasze środowisko nie jest wyjątkiem w tym zakresie. Podobne trudności występują również w innych krajach.

Stąd opracowywane są programy identyfikujące zróżnicowanie stosowanych metod leczenia. Rezultaty tych analiz są coraz częściej publikowane w piśmiennictwie światowym (1-6).

CEL

Celem Ogólnopolskiego Programu Definiującego i Standaryzującego Praktyki Kliniczne w Neonatologii oraz Intensywnej Terapii Dziecięcej jest dostosowanie zasad postępowania do bieżących zaleceń oraz opracowanie rekomendacji.

Cel ten jest realizowany poprzez:

• Poznanie rozmiaru problemu zróżnicowania metod postępowania w polskich oddziałach intensywnej terapii dziecięcej i neonatologii zwłaszcza z uwzględnieniem dzieci z małą, bardzo małą i ekstremalnie małą masą urodzeniową ciała.

• Skonfrontowanie racjonalności stosowanych metod z aktualnym stanem wiedzy.

• Opracowanie ujednoliconych zaleceń diagnostycznych, leczniczych i pielęgnacyjnych.

• Ocena wtórna, przeprowadzona w 24 miesięce po opublikowaniu zaleceń dotycząca wpływu programu na jakość praktyk leczniczych i ich zasadność.

Istotnym działaniem towarzyszącym jest konsolidacja środowisk zajmujących się terapią noworodków oraz intensywną terapią dziecięcą.

UMOCOWANIE PROGRAMU

Program ma charakter ogólnopolski i jest realizowany od 2006 roku pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, Sekcji Żywienia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, Konsultanta Krajowego ds. Neonatologii i Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii. Działania podejmowane w ramach programu są konsultowane z Sekcją Pediatryczną Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz Polskim Towarzystwem Medycyny Perinatalnej. Stałym partnerem Programu jest Katedra Epidemiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Siedzibą ośrodka koordynującego jest Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”.

Program jest otwarty na wszelkie formy współpracy z zainteresowanymi organizacjami i osobami.

Grupę inicjatywną ds. opracowania Programu tworzą:

– prof. dr hab. Janusz Książyk – Kierownik Kliniki Pediatrii IP-CZD

– dr med. Marek Migdał – Kierownik Oddziału Intensywnej Terapii-1 IP-CZD

– dr med. Ewa Musialik-Świetlińska – p.o. Kierownika Kliniki Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

– doc. dr hab. Janusz Świetliński – Kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii IP-CZD

– prof. dr hab. Jan Zejda – Kierownik Katedry Epidemiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Zespół Katedry Epidemiologii ŚUM w Katowicach realizuje zadania związane z utworzeniem bazy danych i opracowaniem statystycznym uzyskanych danych.

Programem kieruje dr n. med. Maciej Piróg, Dyrektor Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” (7, 8).

Program ma charakter wieloletni. Jest on realizowany w ośrodkach intensywnej terapii dziecięcej oraz w ośrodkach neonatologicznych. Przesłanką do takiego określenia zakresu realizacji celów programu jest pacjent – noworodek. W ogromnej większości oddziałów intensywnej terapii dziecięcej noworodki stanowią istotną lub dominującą populację pacjentów. Program zakłada współpracę międzynarodową).

Wykonanie celów cząstkowych następuje na drodze, badań ankietowych, opracowania zaleceń, publikacji wyników przeprowadzonych badań i uzgodnionych zaleceń, po każdym wyznaczonym etapie Programu.

W edycji inicjującej program (2006/2007) przeprowadzono badanie dotyczące zapotrzebowania środowiska neonatologów i intensywnych terapeutów dziecięcych na rekomendacje obejmujące swym zakresem żywienie, terapię oddechową, kaniulacjię naczyń centralnych i obwodowych. Wyniki tego badania stały się podstawą do wyboru zaleceń opracowywanych w kolejnych edycjach programu. Tematyka publikowanych zaleceń jest stopniowo poszerzana o zakres tematów wynikający z rezultatów kolejnych badań kwestionariuszowych i jest odpowiedzią na zapotrzebowanie środowiska. Po upływie minimum 24 miesięcy od publikacji zaleceń planowana jest faza badania sprawdzającego. Pierwsze takie badanie jest planowane w latach 2009/2010.

Badanie kwestionariuszowe zaprojektowano i przeprowadzono zgodnie z modelem epidemiologicznego badania opisowego. Wdrożenie Programu poprzedzono etapem stworzenia bazy adresowej wszystkich ośrodków intensywnej terapii dziecięcej i neonatologii w Polsce. Bazę adresową oparto o dane udostępnione przez Towarzystwa Naukowe, a następnie skonfrontowano z danym udostępnionymi przez konsultanta krajowego ds. neonatologii i konsultantów wojewódzkich. Baza ta jest corocznie weryfikowana.

Wybór tematyki badania w kolejnych edycjach następuje w oparciu o dostępne publikacje krajowe i międzynarodowe, wyniki dyskusji prowadzonych w towarzystwach naukowych i dyskusji środowiskowych.

Kolejne etapy przygotowania kwestionariusza przedstawiały się następująco:

• Wytypowano osoby posiadające odpowiednie doświadczenie kliniczne odpowiedzialne za organizację badania ankietowego, w tym za opracowanie pytań zawartych w kwestionariuszu.

• Pierwowzór kwestionariusza konsultowano w ośrodku statystycznym. Naniesione zmiany dotyczyły konstrukcji pytań i jednoznaczności odpowiedzi, elementów istotnych dla końcowej analizy statystycznej.

• W kolejnym etapie przeprowadzono badanie pilotażowe. W badaniu tym uczestniczyło 13 ośrodków. Jako zasadę przyjęto udział minimum 3 ośrodków reprezentujących poszczególne szczeble referencyjne w zakresie neontologii oraz udział minimum trzech ośrodków reprezentujących intensywną terapię dziecięcą. Pilotaż miał charakter jawny. Respondenci ocenili wartość merytoryczną, konstrukcję, zrozumiałość pytań i proponowanych odpowiedzi, oraz przedstawili swoje uwagi.

• W oparciu o wyniki badania oraz opinię ośrodka statystycznego ustalono końcową wersję kwestionariusza.

Tak przygotowany kwestionariusz rozesłano drogą pocztową do ośrodków (zgodnie z opracowaną wcześniej bazą danych). Wysyłki dokonuje ośrodek koordynujący (Klinika Anestezjologii IP CZD), natomiast wypełnione kwestionariusze odsyłane są przez respondentów bezpośrednio do ośrodka statystycznego. Po upływie założonego na wstępie okresu zwrotu ankiet, ośrodek statystyczny przekazuje do ośrodka koordynującego zbiorczą listę ośrodków które nie przesłały wypełnionej ankiety. Na tej podstawie dwukrotnie w odstępach 10-dniowych ośrodek koordynujący drogą telefoniczną ponownie zachęca do udziału w badaniu.

Istotnym elementem programu jest zastosowanie systemu kodowania polegającego na oznaczeniu każdego ośrodka kodem literowo-liczbowym. Taki sposób nomenklatury, jak również przyjęcie jako zasady odesłania zwrotnego kwestionariuszy do ośrodka statystycznego, zapewnia pełną anonimowość respondenta. Dane uczestników są znane wyłącznie ośrodkowi statystycznemu.

Odpowiedzi zostały wprowadzone do komputerowej bazy danych. W analizie wykorzystano standardowe procedury dostępne w Programie Statistica 7.1. Różnice rozkładów zmiennych ilościowych w porównywanych grupach oceniano na podstawie wyników testu t-Studenta i ANOVA, lub ich nieparametrycznych odpowiedników. Rozkłady zmiennych jakościowych przedstawiano prezentując częstość ich występowania. Ocenę statystycznej znamienności różnic pomiędzy częstościami przeprowadzano na podstawie wyników testu chi-kwadrat.

Wnioskowanie statystyczne oparto przy założeniu konwencjonalnego poziomu znamienności statystycznej (p<0,05).

Zasady metodyczne przygotowania zaleceń

• Tematy opracowanych zaleceń były dostosowane do zakresu badania ankietowego. Ich wybór był zgodny z wynikami ankiety z edycji 2006/2007.

• Podczas przygotowania zaleceń rekomendowano stosowanie ujednoliconej metodyki postępowania, zaproponowanej przez grupę autorów z Holandii (2). Zgodnie z powyższym wybrano szeroki zakres słów kluczowych właściwych dla opracowywanego tematu oraz dokonano przeglądu piśmiennictwa w oparciu o wybrane słowa kluczowe w bazach PubMed, Medline, The Cochrane Database of Systematic Reviews, oraz w bazie piśmiennictwa polskiego.

• W wyborze i opracowaniach piśmiennictwa koncentrowano się głównie na doniesieniach opublikowanych w okresie ostatnich 10 lat (lata 1996-2007). W opisie cytowań wprowadzono ujednolicony system klasyfikacji wartości dowodowej (tab. I) oraz system klasyfikacji stopnia uwiarygodnienia naukowego zaleceń (tab. II) (1).

Autorom zalecono podanie piśmiennictwa w pełnym rozważanym zakresie tak, by zawierało pełne spektrum reprezentowanych poglądów. Jako obowiązującą zasadę dla wszystkich zaleceń opracowywanych w ramach Programu przyjęto termin ich ponownej weryfikacji po upływie 24-36 miesięcy od publikacji aktualnego opracowania.

• Kolejne wersje robocze konsultowano ze środowiskiem medycznym. Zaproszenie skierowano do wszystkich osób uczestniczących w badaniu ankietowym, które w korespondencji zadeklarowały udział w ich tworzeniu oraz podały adres korespondencyjny drogą elektroniczną (internet).

• Uzgodnione wstępnie wersje zaleceń, stanowiące materiał do dyskusji podczas spotkania uczestników Programu – Szkoły Zimowej 2008 w Szczyrku – wydano w formie materiałów zjazdowych oraz przedstawiono podczas obrad.

• W ostatecznym opracowaniu uwzględniono uwagi uczestników zarejestrowane w formie nagrania podczas obrad.

Zasady publikacji wyników badania i uzgodnionych zaleceń obejmują:

• udostępnienie rezultatów zainteresowanym podmiotom prawnym.

• publikowanie raportów i zaleceń z kolejnych edycji programu w piśmiennictwie polskim oraz na konferencjach krajowych.

• publikowanie informacji w środowisku międzynarodowym.

W towarzyszących temu artykułowi doniesieniach publikowanych równolegle w Medycynie Wieku Rozwojowego przedstawiamy doniesienia tematyczne prezentujące wyniki badania kwestionariuszowego przeprowadzonego w roku 2007 oraz zalecenia związane z tematyką dotychczas przeprowadzonych badań kwestionariuszowych.

PODSUMOWANIE

Podsumowując niniejsze uwagi metodyczne dotyczące edycji 2007/2008 chcielibyśmy podkreślić bardzo życzliwe przyjęcie Programu w środowisku. Wysoki odsetek respondentów badania ankietowego oraz żywy udział uczestników w dyskusjach towarzyszących opracowaniu zaleceń są zachętą do kontynuacji Programu.

Dalszy rozwój Programu wymaga ograniczenia niedoskonałości bazy danych adresowych oraz poprawy konstrukcji pytań kwestionariusza. Uwagi te są aktualnie wykorzystywane przy realizacji kolejnej edycji Programu.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Koletzko B., Goulet O., Hunt J., Krohn K., Shamir R.: Parenteral Nutrition Guidelines Working Group; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN); European Society of Paediatric Research (ESPR). Guidelines on Paediatric Parenteral and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2005, 41, suppl. 2: S1-87.

2.    Boluyt N., Bollen C.W., Bos A.P., Kok J.H., Offringa M.: Fluid resuscitation in neonatal and pediatric hypovolemic shock: a Dutch Pediatric Society evidence-based clinical practise guideline. Intensive Care Med., 2006, 32, 995-1003.

3.    Egerod I., Christinsen B.V. Johansen: Trends in sedation practices in Danish intensive care units in 2003: a national survey. Intensive Care Med., 2006, 32, 60-66.

4.    Blot F., Melot Ch.: Indications, Timing, and Technicues of tracheostomy in 152 French ICUs. Chest, 2005, 127, 1347-1352.

5.    Leone T.A., Rich W., Finer N.N.: A Survey of Delivery Room Resuscitation Practices in the United States. Pediatrics, 2006, 117, 164-175.

6.    Minvielle E., Dervaux B., Retbi A., Aegerter P., Boumendil A., Jars-Guincestre M.C., Tenaillon A., Guidet B.: Culture, organization, and management in intensive care : construction and validation of a multidimensional questionnaire. Journal of Critical Care, 2005, 20, 126-138.

7.    Szczapa J., Helwich E. , Świetliński J., Książyk J., Migdał M., Musialik-Świetlińska E.: Zalecenia w neonatologii – uwagi metodyczne do publikacji zaleceń Ogólnopolskiego Programu Definiującego i Standaryzującego Istniejące Praktyki Kliniczne w Obszarze Neonatologii oraz Intensywnej Terapii Dziecięcej, edycji w roku 2006/2007 – artykuł wprowadzający. Postępy w Neonatologii 2007, 2 (12), 11-12.

8.    Świetliński J. Książyk J., Migdał M., Zejda J., Musialik-Świetlińska E.: Zalecenia w intensywnej terapii dziecięcej – uwagi metodyczne do publikacji zaleceń Ogólnopolskiego Programu Definiującego i Standaryzującego Istniejące Praktyki Kliniczne w Obszarze Neonatologii oraz Intensywnej Terapii Dziecięcej, edycji w roku 2006/2007. Standardy Medyczne 3/2007, tom IV, 360-362.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Janusz Świetliński
Klinika Anestezjologii
i Intensywnej Terapii IP CZD
Al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa
j.swietlinski@czd.pl