*CMKP grant 501-1-1-19-42/09

WSTĘP

Lekarze sprawujący opiekę nad dziećmi spotykają się z bardzo szerokim przekrojem jednostek chorobowych, od typowych chorób zakaźnych wieku dziecięcego poprzez bardzo częste zakażenia wirusowe dróg oddechowych czy układu pokarmowego do ciężkich bakteryjnych zakażeń inwazyjnych. Te ostatnie  wymagają szybkiej diagnostyki celem ustalenia czynnika etiologicznego i zastosowania kompleksowego i celowanego leczenia (1, 2). W przypadku zakażeń, zwłaszcza układu oddechowego konieczne jest różnicowanie pomiędzy etiologią wirusową a bakteryjną choroby, co ma decydujący wpływ na wybór właściwego leczenia (3).

Zakażenia wirusowe są najczęstszą przyczyną poza-szpitalnych zakażeń górnych dróg oddechowych u dzieci, ale w wielu przypadkach także i dolnych. Wówczas w postępowaniu terapeutycznym wystarczy zastosowanie leczenia objawowego, a błędem jest włączanie antybiotykoterapii. Natomiast w przypadku zakażeń bakteryjnych konieczne jest ustalenie czynnika etiologicznego i określenie jego antybiotykowrażliwości celem włączenia odpowiedniej terapii. Nie zawsze takie badania są wykonywane w rutynowym postępowaniu diagnostycznym lub często mogą być trudne do przeprowadzenia jak np. potwierdzenie etiologii ostrego zapalenia ucha środkowego (OZUŚ) poprzez wykonanie paracentezy. Bardzo przydatne w różnicowaniu i możliwe do wykonania w poradni lekarza rodzinnego/pediatry są szybkie testy diagnostyczne, zarówno w kierunku zakażeń wirusowych (grypy, paragrypy, RSV) jak i bakteryjnych (Streptococcus pyogenes) (4-7). W celu wykonania szybkich testów diagnostycznych w kierunku Influenza A i B  i/lub RSV  konieczne jest pobranie wymazu z gardła i z nosa. Czas oczekiwania na wynik w przypadku testu na Influenza A i B wynosi ok. 30 sekund, a dla testu w kierunku RSV 15 minut.

Szybkie testy jakościowe w kierunku Influenza A i B, wykrywają antygeny wirusa grypy typ A i B w próbkach z układu oddechowego. Pozwalają na różnicowanie antygenu wirusa typu A i B, co okazało się szczególnie przydatne w czasie epidemii grypy H1N1 (świńska grypa). Szybkie rozpoznanie grypy A, pozwoliło na natychmiastowe włączenie leczenia w uzasadnionych przypadkach.

Test immunochromatograficzny in vitro do wykrywania RSV w wydzielinie nosowogardłowej pozwala na szybkie rozpoznanie poważnych zakażeń dróg oddechowych u niemowląt i dzieci poniżej 4 roku życia.

Szybki test w kierunku paciorkowców grupy A (Strept A), wykrywający obecność Streptococcus pyogenes w wymazie z gardła powinien być stosowany rutynowo, zwłaszcza, że drobnoustrój ten odpowiada za ponad 90% bakteryjnych zakażeń gardła u dzieci. Taka strategia pozwala na zastosowanie antybiotyku tylko w tych przypadkach, kiedy występuje zakażenie paciorkowcowe. Unika się w ten sposób niepotrzebnej terapii antybiotykowej w zakażeniach wywoływanych przez wirusy, które z kolei odpowiadają za około 70% wszystkich stanów zapalnych gardła. Takie postępowanie jest zasadne, bowiem możliwości leczenia zakażeń ulegają coraz większemu ograniczeniu z powodu narastającej oporności bakterii na leki. Test ten jest zalecany przez polskie Rekomendacje Antybiotykoterapii 2008, a jego czułość i specyficzność jest wysoka i wynosi odpowiednio (96% i 97,8%) (8).

W leczeniu zakażeń, w których czynnik etiologiczny nie został potwierdzony badaniem mikrobiologicznym, lekarz powinien opierać się na aktualnych rekomendacjach terapeutycznych, których podstawą jest  aktualna wiedza dotycząca czynników etiologicznych zakażeń i ich antybiotykowrażliwości (9).

Natomiast w inwazyjnych zakażeniach bakteryjnych, którym towarzyszy wysoka śmiertelność i duża liczba powikłań, schemat postępowania jest odmienny. W każdym przypadku podejrzenia takiego zakażenia lekarz zawsze powinien pobierać materiał do diagnostyki mikrobiologicznej celem ustalenia czynnika etiologicznego. Różnorodność etiologii i odmienna lekowrażliwość bakterii powoduje znaczne trudności w doborze terapii empirycznej. Dlatego tak ważne jest uzyskanie identyfikacji czynnika etiologicznego i jego wrażliwości na antybiotyki, co pozwala na prowadzenie leczenia celowanego, będącego najskuteczniejszą metodą terapii.

Prawidłowe postępowanie diagnostyczne jest jedynie wtedy skuteczne, gdy  opiera się na ścisłej współpracy lekarza i mikrobiologa. Obejmuje ono prawidłowe pobranie materiału do badania przed włączeniem antybiotyku i właściwe przesłanie go do laboratorium mikrobiologicznego. Istnieje szereg szybkich metod diagnostycznych, które pozwalają sugerować lub ustalić czynnik etiologiczny w bardzo krótkim czasie. Po 30-60 minutach za pomocą preparatu bezpośredniego (np. barwionego metodą Grama), testu lateksowego, czy po kilku godzinach (PCR) możliwe jest ustalenie etiologii zakażenia. Dlatego tak ważne jest, aby dostęp do laboratorium był natychmiastowy i ciągły. Wykonywanie preparatów bezpośrednich lub szybkich testów z płynów ustrojowych m.in. płynu mózgowo-rdzeniowego, surowicy, płynu opłucnowego, moczu, powinno być podejmowane natychmiast po uzyskaniu materiału. Jednak testy te, jako wstępna metoda badania, nie zastąpią posiewu i hodowli, umożliwiającej przeprowadzenie pełnej diagnostyki bakteriologicznej. Jest ona kluczowa dla potwierdzenia etiologii, prowadzenia prawidłowej terapii (antybiogram) i określenia cech drobnoustroju (grupa, serotyp, genotyp itp.). Dostępne raporty Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego-Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH) wskazują na to, że w Polsce stosunkowo często nie udaje się potwierdzić czynnika etiologicznego ciężko przebiegających zakażeń inwazyjnych takich jak np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR). Według raportów PZH w 2007 r. tylko 55% zgłoszonych przypadków ZOMR miało ustaloną etiologię (10). Wykorzystanie metod biologii molekularnej pozwala na częstsze wykrycie czynników etiologicznych (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae), np. wtedy kiedy do badań pobrano bardzo małą objętość płynu mózgowo-rdzeniowego lub gdy rozpoczęto już leczenie. W przypadku zakażeń inwazyjnych wywoływanych przez bakterie otoczkowe jak np. meningokoki czy pneumokoki, wczesne rozpoznanie i natychmiastowe wdrożenie prawidłowego leczenia jest jednym z kluczowych czynników decydujących o przebiegu choroby, a także podejmowaniu działań profilaktycznych. Ocena kliniczna wraz z wynikami szybkich testów wskazująca na rozwijające się inwazyjne zakażenie bakteryjne wymagają natychmiastowego wdrożenia empirycznej antybiotykoterapii jednak niezbędne jest pobranie materiału od chorego, najlepiej przed pierwszą dawką antybiotyku. To pozwoli nie tylko na weryfikację leczenia i prowadzenie  terapii celowanej, ale także na decyzję dotyczącą chemioprofilaktyki (meningokoki) i właściwej immunoprofilaktyki u danego pacjenta i jego otoczenia. Jedynie badanie mikrobiologiczne pozwala na określenie etiologii zakażenia i wrażliwości na leki, stanowiąc podstawę terapii celowanej. Natomiast określenie serogrupy, serotypu, a także innych cech drobnoustrojów (np. toksynotwórczość, inwazyjność) umożliwia podejmowanie decyzji profilaktycznych oraz oceny zagrożenia epidemicznego. Nie można również zapominać, że dane pochodzące z badań mikrobiologicznych (rutynowe lub z monitorowania) stanowią podstawę doboru terapii empirycznej, której zasady zawarte są w aktualnie obowiązujących rekomendacjach opracowywanych zgodnie z Evidence Based Medicine (EBM).

Rekomendacje dotyczące profilaktyki inwazyjnej choroby meningokokowej i pneumokokowej oraz zasad postępowania diagnostycznego w przypadkach podejrzenia ostrego bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub innego inwazyjnego zakażenia bakteryjnego nabytego poza szpitalem, są powszechnie dostępne i umieszczone na stronie www.koroun.edu.pl. Zarówno wymogi nowoczesnej diagnostyki zakażeń jak i prowadzenia prawidłowej polityki zdrowotnej w zakresie profilaktyki i leczenia chorób zakaźnych, stwarzają konieczność rozszerzenia dotychczasowych działań (11). Ważnym elementem tego procesu staje się laboratorium referencyjne, w którym możliwe są dodatkowe metody diagnostyczne (np. niehodowlane techniki identyfikacji drobnoustrojów), niedostępne w laboratorium lokalnym. Laboratorium referencyjne bierze także udział w nadzorze epidemiologicznym nad zakażeniami stwarzającymi szczególne zagrożenie dla zdrowia publicznego. Tak prowadzona nowoczesna diagnostyka zakażeń bakteryjnych w pediatrii daje lekarzowi dodatkowe możliwości diagnostyczne w wybranych sytuacjach klinicznych, a jednocześnie jest niezbędna do opracowywania raportów na temat aktualnej sytuacji epidemiologicznej, które z kolei są podstawą do przygotowania rekomendacji diagnostycznych, terapeutycznych i profilaktycznych, obejmujących chemio- i immunoprofilaktykę.

W 1997 roku decyzją Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, celem monitorowania mikrobiologicznego, analizowania danych epidemiologicznych i genetycznych dotyczących izolowanych drobnoustrojów, wykrywania nowych mechanizmów oporności, kontroli konsumpcji leków przeciwbakteryjnych oraz promocji racjonalnej i profilaktyki chorób infekcyjnych został powołany w Centralnym Laboratorium Surowic i Szczepionek w Warszawie (obecnie Narodowy Instytut Leków), Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN). Ośrodek funkcjonuje w ramach Europejskiej Grupy Roboczej ds. Monitorowania Zakażeń Meningokokowych (European Monitoring Group on Meningococci). Z Ośrodkiem współpracuje wiele szpitali na terenie całego kraju, o czym świadczy fakt nadsyłania coraz większej liczby szczepów wyizolowanych z zakażeń inwazyjnych.

Sytuacja związana z wystąpieniem w ostatnich latach epidemii/ognisk epidemicznych zakażeń meningokokowych w Polsce pozwoliła na wzmocnienie współpracy lekarzy i mikrobiologicznych laboratoriów lokalnych z ośrodkiem referencyjnym, KOROUN, prowadząc w wielu sytuacjach do szybkiego wykrycia ogniska choroby, ustalenia etiologii, przeprowadzenia dochodzenia epidemiologicznego i dostarczenia pełnych danych Inspekcji Sanitarnej uzasadniających wdrożenie immunoprofilaktyki. To właśnie ciągłe monitorowanie m.in. inwazyjnych zakażeń meningokokowych prowadzone przez KOROUN pozwoliło odnotowywać zmieniającą się ich sytuację epidemiologiczną w Polsce. Zaobserwowano istotną zmianę w rozkładzie grup serologicznych meningokoków wywołujących w ostatnich latach zakażenia w Polsce. Ustalono, że do 2001 roku włącznie, znacząco przeważały zachorowania (~80% przypadków) wywoływane przez meningokoki grupy B (12), wobec której brak szczepionki. Od roku 2002 wzrastał odsetek zakażeń wywoływanych przez meningokoki grupy C, które obecnie odpowiadają za około 50% zachorowań w naszym kraju (13) i można im zapobiegać poprzez szczepienia. Dzięki tym danym oraz postępowaniu diagnostycznemu obejmującym typowanie izolatów w ognisku, możliwe było przeprowadzenie działań profilaktycznych w postaci szczepień ochronnych, zapobiegających zakażeniom wywołanym przez meningokoki grupy C, tam gdzie było to uzasadnione (14, 15, 16).

Jednak rozpoznanie sytuacji epidemiologicznej w obszarze bakteryjnych zakażeń inwazyjnych w Polsce jest ciągle niedostateczne. Wynika to z małej liczby nadsyłanych do KOROUN szczepów, co z kolei spowodowane jest niewielkim wykorzystywaniem diagnostyki mikrobiologicznej w szpitalach.

Dlatego też w 2008 roku z inicjatywy specjalistów z Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego powstał program BINet.

PROGRAM BINET

Monitorowanie inwazyjnych zakażeń bakteryjnych nabytych poza szpitalem w ramach programu BINet możliwe jest dzięki współpracy klinicystów, mikrobiologów i epidemiologów.

Celem programu BINet jest:

1.    wzmocnienie monitorowania inwazyjnych zakażeń bakteryjnych nabytych poza szpitalem,

2.    poprawa standardów diagnostycznych oraz rozpoz-nawania sytuacji epidemiologicznej pozaszpitalnych inwazyjnych zakażeń bakteryjnych w Polsce.

KOROUN w ramach programu BINet monitoruje zakażenia inwazyjne wywoływane w szczególności przez następujące patogeny:

• Streptococcus pneumoniae (dwoinki zapalenia płuc, pneumokoki) – najczęściej powoduje zapalenie płuc, bakteriemię/sepsę i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,

• Neisseria meningitidis (dwoinki zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, meningokoki) –  najczęściej powoduje sepsę i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,

• Haemophilus influenzae (pałeczki hemofilne) – wywołuje głównie zakażenia układu oddechowego i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,

• Streptococcus pyogenes (paciorkowce ropotwórcze grupy A) – wywołuje martwicze zapalenie skóry i tkanki podskórnej, bakteriemię i sepsę/wstrząs toksyczny,

• Streptococcus agalactiae (paciorkowce grupy B) – wywołuje sepsę, zapalenie płuc i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych zwłaszcza u noworodków i niemowląt do 2 m.ż. oraz u osób z niedoborami odporności,

• Listeria monocytogenes – wywołuje podobnie jak S. agalactiae sepsę, zapalenie płuc i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych zwłaszcza u noworodków i niemowląt do 2 m.ż. oraz u osób z niedoborami odporności,

• Staphylococcus aureus – czynnik etiologiczny bakteriemii, sepsy/wstrząsu toksycznego, zapalenia płuc,

• Escherichia coli głównie K1 wywołuje zakażenia inwazyjne u noworodków.

Do udziału w programie zostały zaproszone laboratoria z całej Polski.

W przypadku podejrzenia zakażenia inwazyjnego u dziecka wywołanego jedną z wymienionych powyżej bakterii niezwykle istotne jest pobranie materiału biologicznego do badań bakteriologicznych oraz jednoczasowo, zabezpieczenie materiału na badanie techniką niehodowlaną u takiego pacjenta. W przypadku, gdy nie uda się wyhodować drobnoustroju w lokalnym laboratorium, materiał biologiczny należy przesłać do KOROUN celem wykonania badań molekularnych, które zwiększają szansę ustalenia jaka bakteria wywołała zakażenie.

ROLA POSZCZEGÓLNYCH UCZESTNIKÓW PROGRAMU BINET:

1. Pediatra

–    zlecenie pobrania posiewów do badań bakteriologicznych, jak najwcześniej, najlepiej na izbie przyjęć, zawsze przed podaniem antybiotyku i nadzór nad prawidłowym pobraniem (krew - zawsze, płyn mózgowo-rdzeniowy w przypadku podejrzenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, a inne materiały zależnie od postaci zakażenia (np. punktaty), zaś w przypadku podejrzenia zakażenia meningokokowego także wymazu z nosogardła, ale tylko od chorego jeżeli nie uzyskano hodowli z innych materiałów klinicznych),

–    zabezpieczanie materiału biologicznego do badań molekularnych, pobranego jak najwcześniej, najlepiej na izbie przyjęć, ale nie później niż w ciągu 72 godzin od rozpoczęcia antybiotykoterapii,

–    zlecenie skutecznej antybiotykoterapii (empirycznej lub celowanej),

–    zgłoszenie przypadku zachorowania do Inspekcji Sanitarnej,

–    uzupełnienie formularzy wysyłanych wraz ze szczepem lub materiałem do KOROUN (wiek, rozpoznanie kliniczne, antybiotykoterapia, szczepienia).

2. Lokalne laboratorium mikrobiologiczne

–    szybkie i prawidłowe opracowanie materiałów (identyfikacja drobnoustroju, określenie jego wrażliwości na leki) – zgodnie z obowiązującymi standardami,

–    szybkie przekazanie wyników lekarzowi prowadzącemu,

–    uzupełnienie formularzy i przesyłanie ich wraz ze szczepami lub materiałami klinicznymi do KOROUN. Należy ustalić z lekarzem, kto (oddział czy laboratorium diagnostyczne) odpowiada za zabezpieczenie i transport materiałów do KOROUN jeśli po 24 godzinach wyniki badań prowadzonych w laboratorium szpitalnym są ujemne.

Transport materiału klinicznego:

• płyn mózgowo-rdzeniowy – minimum 250 µl w probówce o odpowiedniej pojemności do objętości próbki,

• krew pełna pobrana na antykoagulant (najlepiej EDTA) – minimum 2 ml,

• surowica – minimum 2 ml,

• materiały muszą być zabezpieczone przed uszkodzeniem i dostarczone pocztą kurierską (możliwe jest przesyłanie w temperaturze pokojowej).

Transport materiału sekcyjnego:

• płyn mózgowo-rdzeniowy – minimum 250 µl w probówce o odpowiedniej pojemności do objętości próbki,

• krew z komór serca pobrana na antykoagulant (najlepiej EDTA), surowica – minimum 2 ml,

• małe (0,5x0,5x0,5 cm) skrawki tkanek (wątroba, śledziona, nerki, płuca, zmieniona skóra).

3. Ośrodek Referencyjny (KOROUN)

–    potwierdzenie identyfikacji/lekowrażliwości nadsyłanych izolatów,

–    diagnostyka molekularna materiałów klinicznych,

–    tworzenie i przekazywanie raportów (indywidualnych, zbiorczych) oraz ekspertyz diagnostycznych i epidemiologicznych,

–    prowadzenie badań, których wyniki są podstawą opracowywania rekomendacji terapeutycznych, diagnostycznych i profilaktycznych zakażeń.

4. Państwowa Inspekcja Sanitarna

–    notyfikacja zakażeń inwazyjnych w Polsce,

–    podejmowanie ukierunkowanych działań przeciwepidemicznych.

Wstępna ocena programu BINet

Do końca 2009 roku do programu BINet przystąpiło 150 laboratoriów przede wszystkim ze szpitali II i III stopnia referencyjności. Już w pierwszym roku prowadzenia programu liczba izolatów/próbek PCR dodatnich otrzymanych przez KOROUN zwiększyła się w przypadku Neisseria meningitidis z około 50 w 1997 roku do prawie 340 w 2008 roku. Podobnie w przypadku Streptococcus pneumoniae z około 25 w 1997 roku do prawie 220 w 2008 roku. Ustalono, że u polskich dzieci do 5 roku życia najczęściej występującymi serotypami pneumokoków są serotypy 14, 6B, 19F, 23F, 9V. Wymienione serotypy wraz z serotypem 18C wchodzą w skład siedmiowalentnej szczepionki pneumokokowej (PCV-7), jak również PCV-10 i PCV-13. Pozwoliło to na wysunięcie wniosku, że po wprowadzeniu do programu szczepień ochronnych siedmiowalentnej szczepionki przeciwko pneumokokom spodziewana redukcja odsetka zachorowań na IChP wyniesie 72,5%, a w przypadku zachorowań wywołanych przez szczepy niewrażliwe na penicylinę 96% (17). Ostatnio wprowadzone szczepionki przeciwpneumokokowe 10- i 13-walentna dają pokrycie na poziomie 78,1% i 86,7% (dane KOROUN).

DYSKUSJA

W dobie narastania oporności bakterii na antybiotyki i zmniejszania się możliwości skutecznej terapii zakażeń, wywołanych przez bakterie wielooporne, także powodujące zakażenia nabyte poza szpitalem, prowadzenie racjonalnej polityki antybiotykowej, umożliwiające optymalną terapię empiryczną staje się jednym z kluczowych elementów polityki zdrowotnej. Problem antybiotykooporności został uznany za jedno z największych zagrożeń dla zdrowia publicznego przez Komisję Europejską, która zobowiązała wszystkie kraje członkowskie Unii Europejskiej do realizacji programów ochrony i racjonalizacji stosowania antybiotyków.

Program BINet ma na celu z jednej strony wsparcie lekarza w diagnostyce i terapii inwazyjnych zakażeń bakteryjnych, jakie spotyka u swoich pacjentów, a z drugiej strony poszerzenie diagnostyki i zebranie danych epidemiologicznych dotyczących rodzaju patogenów wywołujących zakażenia w poszczególnych grupach wiekowych, rozkładu serogrup/serotypów wśród bakterii oraz antybiotykooporności. Dane te są niezbędne do opracowywania zaleceń terapeutycznych, a także rekomendacji dotyczących profilaktyki czynnej (szczepienia ochronne).

KOROUN w ramach projektu BINet, zapewnia także pomoc w postaci materiałów informacyjnych, instrukcji dotyczących pobierania, przechowywania i transportu próbek oraz prowadzi szkolenia dla mikrobiologów i lekarzy. Wszelkie szczegółowe informacje na temat projektu BINet można znaleźć na stronie www.koroun.edu.pl. Na rycinie 1 pokazano schemat badań diagnostycznych zakażeń inwazyjnych w ramach programu BINet. 

Program BINet przynosi także korzyści finansowe – działania ukierunkowane są tańsze niż tzw. „leczenie na ślepo”. Niepodważalną zaletą programu jest możliwość dostarczania aktualnych danych niezbędnych do kreowania polityki szczepień ochronnych, do odpowiedniego wprowadzania szczepień interwencyjnych lub nowych szczepień do Programu Szczepień Ochronnych oraz monitorowanie efektów epidemiologicznych wprowadzonych szczepionek. Projekt ten także kształtuje politykę dotyczącą racjonalnej antybiotykoterapii zakażeń (rejestracja, refundacja, zalecenia). Ponadto działania w ramach tego typu projektów pozwalają na włączenie Polski do globalnego systemu wczesnego ostrzegania (early warning system) o szczególnie niebezpiecznych zakażeniach i szczepach bakteryjnych (szczepy szczególnie zjadliwe) oraz mechanizmach antybiotykooporności. Dzięki sieci monitorowania inwazyjnych zakażeń bakteryjnych możliwe jest także wypełnienie zobowiązań Polski wobec Unii Europejskiej oraz WHO.

PODSUMOWANIE

Sieć monitorowania inwazyjnych zakażeń bakteryjnych nabytych poza szpitalem (program BINet), oparta na współdziałaniu klinicystów, epidemiologów, mikrobiologów i KOROUN pozwala na poprawę opieki nad pacjentem i przynosi korzyści na różnych poziomach:

–    lokalnym (szybsza, a w przypadku ujemnej hodowli jedyna dostępna i wiarygodna diagnostyka, prowadząca do lepszego rozpoznania sytuacji epidemiologicznej),

–    krajowym (poprzez dostarczanie danych do kreowania standardów terapeutycznych i polityki szczepień ochronnych na poziomie kraju i monitorowanie efektów epidemiologicznych wprowadzonych szczepień),

–    Unii Europejskiej i globalnym (poprzez włączenie Polski do globalnego systemu wczesnego ostrzegania).

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Yorita K.L. Holman R.C, Sejvar J.J., i wsp.: Infectious Disease Hospitalizations Among Infants in the United States. Pediatrics, 2008, 121, 244-252.

2.    Ball P., Baquero F., Cars O., i wsp.: Consensus group on resistance and prescribing in respiratory tract infection. Antibiotic therapy of community respiratory tract infec­tions: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence. J. Antimi­crobiol. Chemother., 2002, 49, 31-40.

3.    Bonze L., Tenenbaum T., Schroten H., i wsp.: Frequent Detection of Viral Co-infection in Children Hospitalized With Acute Respiratory Tract Infection Using a Real-Time Polymerase Chain Reaction. Pediatr. Infect. Dis. J., 2008, 27, 589-594.

4.    DiMatteo L., Lowenstein S., Brimhall B., i wsp.: The relationship between the clinical features of pharyngitis and the sensitivity of a rapid antigen test: evidence spectrum bias. Ann. Emer. Med., 2001, 38, 848-852.

5.    Edmonson M., Farwell K.: Relationship between the clinical likelihood of group A streptococcal pharyngitis and the sensitivity of a rapid antigen-detection test in a pediatric practice. Pediatrics 2005, 115, 280-285.

6.    Humair J., Revaz S., Bovier P., i wsp.: Management of rapid streptococcal tests and clinical findings. Arch. Intern. Med., 2006, 166, 640-644.

7.    Jacquot  A., Labaune J-M., Baum T-P., i wsp.: Rapid quantitative procalcitonin measurement to diagnose nosocomial infections in newborn infants. Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2009, 94, F345-F348.

8.    Zalecenia Rady Europy w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną (2009/0003(CNS), 20.01.2009.

9.    Hryniewicz W., Ozorowski T., Radzikowski A. i wsp.: Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego NPOA 2009.

10.    Czarkowski M.P., Cieleba E., Dacka P., Kondej B.: Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2007 roku: Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego, Państwowy Zakład Higieny, Zakład Epidemiologii.

11.    Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. O Zapobieganiu oraz Zwalczaniu Zakażeń i Chorób Zakaźnych u ludzi (Dz.U. Nr 234).

12.    Skoczyńska A., Kriz P., Konradsen H.B., Hryniewicz W.: Characteristics of the major etiologic agents of bacterial meningitis isolated in Poland in 1997-1998. Microb. Drug Resist. 2000; 6 (2): 147-153.

13.    Skoczyńska A., Hryniewicz W.: Epidemiology and therapy of infections caused by Neisseria meningitidis. Pol. Merkur. Lekarski. 2003, 15(89), 459-462.

14.    Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2009 r. w sprawie metod zapobiegania zakażeniom meningokokowym.

15.    Program promocji zdrowia dotyczący szczepień profilaktycznych dzieci i młodzieży Gminy Lędziny przeciwko bakteriom Neisseria meningitidis typ C (Załącznik nr 1 do uchwały nr XXIII/152/08 z dnia 31 stycznia 2008 r.).

16.    Kadłubowski M., Waśko I., Klarowicz A., Hryniewicz W.: Invasive meningococcal disease at a military base in Warsaw, January 2007. Euro Surveill 12, E070301.2.

17.    Skoczyńska A., Hryniewicz W.: Monitorowanie bakteriologiczne warunkiem skutecznej terapii i profilaktyki pozaszpitalnych bakteryjnych zakażeń inwazyjnych. Pediatria po Dyplomie, kwiecień 2009, wyd. specj. s.7-14.

..............................................................................................................................................................

Adres autora:

Waleria Hryniewicz
Zakład Epidemiologii
i Mikrobiologii Klinicznej,
Narodowy Instytut Leków
ul. Chełmska 30/34;
00-725 Warszawa