WSTĘP

W styczniu 1999 roku nastąpiła zasadnicza zmiana w sposobie finansowania Zakładów Opieki Zdrowotnej i w tym samym czasie weszła w życie reforma administracyjna kraju polegająca na powołaniu w miejsce istniejących 49 województw 16 nowych, w tym Województwa Pomorskiego. Zaistniała sytuacja spowodowała zmiany w zakresie obowiązków, odpowiedzialności merytorycznej i finansowej za opiekę zdrowotną nad obywatelami. Celem skoordynowania organizacji i działalności struktur opieki zdrowotnej w oparciu o ustawę z dnia 23 stycznia 2003 roku o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ) (Dz.U. Nr 45 poz. 391 z dnia 17 marca 2003 roku) i jej nowelizacji z dnia 10 kwietnia 2003 roku o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ (Dz.U. Nr 73 poz. 660 z dnia 30 kwietnia 2003) o konieczności opracowania Wojewódzkich Planów Zdrowotnych podjęta została przez nas decyzja o realizacji tego zadania na naszym terenie czyli w Województwie Pomorskim. W lutym 2005 roku podpisane zostało porozumienie pomiędzy Marszałkiem Województwa, Wojewodą, Dyrektorem Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia i JM. Rektorem Akademii Medycznej w Gdańsku (aktualnie Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego) o współpracy w opracowaniu programu „Zdrowie dla Pomorzan 2005-2013”. Program „Zdrowie dla Pomorzan” jest ściśle powiązany ze Strategią Rozwoju Województwa Pomorskiego do 2020 roku, która została przyjęta Uchwałą Nr 587/XXXV/05 Sejmiku Województwa Pomorskiego z dnia 18 lipca 2005 roku. Przygotowując program zawierający konkretne rozwiązania organizacyjne opieki zdrowotnej nad matką i dzieckiem uwzględniono fakt, iż Województwo Pomorskie powstało z czterech różnych uprzednio województw: Bydgoskiego, Elbląskiego, Gdańskiego i Słupskiego o odmiennych rozwiązaniach organizacyjnych i problemach opieki zdrowotnej. Zakończeniem publikacji jest prezentacja aspektów prawnych opracowania i nazwisk osób uczestniczących w realizacji tego zamierzenia oraz programów postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w zakresie wybranych chorób wieku dziecięcego.

Celem zasadniczym programu było:

Wypracowanie i wdrożenie docelowej organizacji opieki zdrowotnej nad matką i dzieckiem w Województwie Pomorskim uwzględniającej wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia oraz Narodowego Programu Zdrowia.

Cele szczegółowe:

1.    Ocena aktualnego stanu opieki zdrowotnej nad matką i dzieckiem ze szczególnym uwzględnieniem opieki nad kobietą ciężarną i noworodkiem.

2.    Ocena dostępności do świadczeń zdrowotnych, wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, stanu technicznego infrastruktury, w której udzielane są świadczenia dla kobiet i dzieci oraz ocena realizacji programów profilaktycznych dla kobiet i dzieci.

3.    Ocena posiadanych zasobów kadrowych i docelowych potrzeb w zakresie fachowego personelu sprawującego opiekę nad matką i dzieckiem.

4.    Opracowanie docelowego modelu trójstopniowej opieki nad matką i dzieckiem uwzględniającej równomierny dostęp do świadczeń zdrowotnych.

5.    Wypracowanie zasad współpracy pomiędzy poszczególnymi poziomami referencyjnymi opieki zdrowotnej nad matką i dzieckiem.

6.    Określenie potrzeb w zakresie infrastruktury oraz wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną w zakładach opieki zdrowotnej sprawującej opiekę nad matką i dzieckiem.

7.    Opracowanie zasad i programu szkolenia fachowego personelu medycznego sprawującego opiekę zdrowotną nad matką i dzieckiem ze szczególnym uwzględnieniem podstawowej opieki zdrowotnej.

Proponowany schemat opieki nad matką i dzieckiem w zakresie opieki ambulatoryjnej przyjmuje założenie, iż lekarz pierwszego kontaktu będący specjalistą z dziedziny pediatrii, bądź medycyny rodzinnej sprawuje całość opieki profilaktycznej nad dzieckiem obejmującej: ocenę rozwoju psychofizycznego zależnie od wieku pacjenta, realizację obowiązującego kalendarza szczepień oraz profilaktykę i leczenie chorób z niedoboru (niedokrwistość z niedoboru żelaza i niedobory witaminowe). Przeprowadza on także wstępną diagnostykę u dzieci w przypadku nagłych zachorowań oraz chorób przewlekłych wymagających opieki specjalistycznej i podejmuje decyzję co do dalszego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego danego pacjenta. Jest zobowiązany ustalić, czy pacjent nadal pozostaje pod jego opieką, czy też należy go przekazać celem dalszej diagnostyki i leczenia w trybie stacjonarnym na oddział ogólno pediatryczny, bądź specjalistyczny (opieka III stopnia), bądź też leczyć w trybie ambulatoryjnym w określonej poradni specjalistycznej. Lekarz pierwszego kontaktu przekazując pacjenta podejmuje także decyzję, czy udzielana mu porada ma być realizowana w trybie pilnym, czy zwykłym. Sprawując opiekę nad pacjentem przewlekle chorym o określonym i ustalonym postępowaniu terapeutycznym lekarz pierwszego kontaktu pozostaje w bliskiej współpracy z opieką specjalistyczną. Realizuje on część programu diagnostyczno-terapeutycznego, czuwa nad stanem ogólnym chorego oraz podejmuje decyzję, co do przekazania chorego do ośrodka specjalistycznego w trybie pilnym w przypadku ostrych nawrotów choroby przewlekłej. Program zawiera także szczegółowe dane precyzujące zakres profilaktycznych świadczeń zdrowotnych w określonym wieku dziecka od 0 do 18 r.ż, które powinny być realizowane. Ponadto w programie wyróżniono zalecaną opiekę zdrowotną nad kobietą ciężarną i noworodkiem.

Autorzy opracowania, Konsultanci Wojewódzcy z zakresu ginekologii i położnictwa oraz neonatologii postanowili usprawnić program trójstopniowej opieki perinatalnej poprzez pełną realizację świadczeń profilaktycznych ściśle precyzując kwalifikacje określonego ośrodka (szpital, przychodnia), (I – IIIo) i określając jego zadania diagnostyczno-terapeutyczne. W opracowaniu przedstawiono także zasady transportu noworodka do ośrodków o wyższym stopniu referencyjności oraz postępowania w nagłych zachorowaniach i zasady kierowania lub przewożenia pacjenta do Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych.

Podsumowując ocenę analizy istniejącego stanu rzeczy w Województwie Pomorskim Grupa robocza ds. organizacji opieki zdrowotnej nad matką i dzieckiem stoi na stanowisku, że dla realizacji założonych celów, istotnej poprawy w zakresie ambulatoryjnej opieki nad kobietą ciężarną, dziećmi i młodzieżą, należy rekomendować następujące zalecenia:

1.    Lekarze pediatrzy powinni być stałymi członkami grupowych praktyk rodzinnych i sprawować opiekę zdrowotną nad dziećmi i młodzieżą do lat 18, przy czym do ukończenia lat 14 wymóg ten powinien być bezwzględny.

2.    Lekarz rodzinny, internista lub lekarz ogólny pod opieką powinien mieć do 2500 osób, nie mniej niż 1500.

3.    Lekarz pediatra powinien sprawować opiekę nad grupą obejmującą najwyżej 1500 dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia, a nie mniej niż 800.

4.    Pielęgniarka środowiskowa pod opieką do 2500 osób, nie mniej niż 1500.

5.    Pielęgniarka środowiskowa w miejscu nauczania i wychowania – do 800 uczniów, nie mniej niż 500. W szkołach specjalnych, sportowych i klasach integracyjnych do 600 uczniów.

Ponadto grupa robocza proponuje wprowadzenie zmiany w dotychczas istniejącym schemacie organizacyjnym podstawowej opieki ambulatoryjnej, jakim jest stworzenie „sieci Konsultacyjnych Poradni Pediatrycznych” na terenie naszego województwa, które by zatrudniały lekarza specjalistę pediatrę z minimum 5-letnim stażem zawodowym, i które byłyby w bezpośrednim kontakcie z najbliższym szpitalem posiadającym oddział ogólno pediatryczny o możliwości realizowania określonych procedur zaakceptowanych przez NFZ. Celem jest zapewnienie pacjentowi w wieku od 0-18 r.ż, a w szczególności pacjentowi w wieku 0-14 r.ż. możliwość korzystania z opieki lekarskiej specjalisty pediatrii, zaś lekarzowi będącemu specjalistą z zakresu medycyny rodzinnej lub będącemu w trakcie specjalizacji uzyskanie szybkiej porady konsultacyjnej. Ponieważ aktualnie obowiązujące przepisy określają czas nauki dziecka i młodzieży na wiek od 6-19 r.ż proponujemy także, aby opieka pediatryczna zarówno ambulatoryjna, jak i szpitalna obejmowała pacjenta do 19 r.ż. Wprowadzona zmiana zapewni mu między innymi możliwość kontynuacji nauki szkolnej w czasie hospitalizacji.

Analizę istniejącej opieki ambulatoryjnej zamyka spis poradni specjalistycznych z prezentacją ich lokalizacji z wyróżnieniem poradni wysokospecjalistycznych. Jako zasadę kwalifikacji poradni wysokospecjalistycznych przyjęto konieczność posiadania poza odpowiednią liczbą specjalistów w określonej dziedzinie medycyny, bezpośredniej współpracy z oddziałami dziennymi i stacjonarnymi danej specjalności.

Dokonując analizy bazy łóżkowej Województwa Pomorskiego Grupa Robocza ds. Organizacji Opieki Zdrowotnej nad matką i dzieckiem stwierdziła, że na terenie województwa posiadamy wystarczającą liczbę łóżek o profilu ogólnopediatrycznym, natomiast występują niedobory w zakresie liczby łóżek o profilu specjalistycznym. Największe niedobory stwierdzono w zakresie Intensywnej Opieki Medycznej z zapleczem aparaturowym spełniającym wymogi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Na terenie województwa występuje całkowity brak łóżek o profilu intensywnej opieki medycznej (IOM) do hospitalizacji pacjenta przewlekle chorego wymagającego prowadzenia leczenia na oddechu kontrolowanym i/lub wspomaganym.

Analiza epidemiologiczna pozwala przewidywać wzrost zachorowań a w konsekwencji wzrost liczby pacjentów z następującymi schorzeniami:

• Cukrzycą typu 1 i 2 oraz wzrost liczby chorych prowadzonych na indywidualnych pompach insulinowych.

• Pacjentów po dokonanych korekcyjnych zabiegach wad rozwojowych wymagających opieki wysokospecjalistycznej i okresowych hospitalizacji.

• Chorych z wrodzonymi i nabytymi zaburzeniami immunologicznymi, metabolicznymi i wtórnymi zaburzeniami w odżywianiu.

• Pacjentów z chorobami: dróg oddechowych, przewodu pokarmowego i układu kostno-stawowego, często o podłożu immunologicznym.

• Chorych będących w trakcie i po przebytym leczeniu onkologicznym, wymagających wieloletniej obserwacji (5-9 lat) w zakresie monitorowania niepożądanych skutków terapii, nawrotu choroby, ryzyka wystąpienia nowotworów wtórnych.

• Dzieci urodzonych z małą i skrajnie małą masą ciała.

Znacznie wzrośnie też liczba pacjentów wymagających przewlekłej rehabilitacji psychofizycznej z przyczyn pierwotnych i wtórnych. Są to niewątpliwie argumenty na rzecz konieczności rozbudowy opieki wysokospecjalistycznej i Grupa Robocza ds. Organizacji Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem po uzgodnieniu z Konsultantami Wojewódzkimi określonych specjalności rekomenduje zwiększenie  liczby łóżek stacjonarnych w zakresie: Diabetologii, Gastroenterologii i Intensywnej Opieki Medycznej (100%, 96% i 78%), Obserwacyjno-Zakaźnych, Endokrynologii i Ortopedii Dziecięcej o (40%, 36 i 33%) oraz Hematoonkologii, Patologii Noworodka (28 i 25%) oraz powołanie nowych oddziałów: Chirurgii Onkologicznej, Leczenia Mukowiscydozy, Neurologii Rozwojowej i Rehabilitacji.

Ponadto do Programu Zdrowia dla Pomorzan włączono 10 opracowań, gdzie przedstawiono zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne w wybranych schorzeniach wieku rozwojowego.

..............................................................................................................................................................

Aspekty prawne opracowania:

Opracowanie programu „Zdrowie dla Pomorzan 2005-2013” zostało oparte o następujące regulacje prawne:

1.    Ustawę z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie województwa (tekst jednolity) Dz.U. z 2001 roku Nr 142 poz. 1590.

2.    Ustawę o zakładach opieki zdrowotnej z dnia 31 sierpnia 1991 roku.

3.    Ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135, z późniejszymi zmianami).

4.    Uchwałę Nr 271/XXI/2000 Sejmiku Województwa Pomorskiego z dnia 3 lipca 2000 roku w sprawie strategii rozwoju województwa pomorskiego.

5.    Uchwałę Nr 587/XXXV/2005 Sejmiku Województwa Pomorskiego z dnia 18 lipca 2005 roku w sprawie strategii rozwoju województwa pomorskiego.

6.    Uchwałę Nr 745/XL/05 Sejmiku Województwa Pomorskiego z dnia 14 listopada 2005 roku w sprawie uchwalenia Pomorskiego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego i Chorób Nowotworowych: Zdrowie dla Pomorzan 2005-2013”.

7.    Uchwałę Nr 1075/LI/2006 Sejmiku Województwa Pomorskiego z dnia 18 września 2006 roku o zmianie uchwały w sprawie uchwalenia Pomorskiego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego i Chorób Nowotworowych „Zdrowie dla Pomorzan 2005-2013”.

8.    Deklaracja z 21 lutego 2005 roku o współpracy Samorządu Województwa Pomorskiego oraz Akademii Medycznej w Gdańsku w celu poprawy zdrowia i zachowań zdrowotnych mieszkańców województwa.

9.    Deklaracja z 21 lutego 2007 roku o współpracy Samorządu Województwa Pomorskiego, Akademii Medycznej w Gdańsku, Pomorskiego Urzędu Wojewódzkiego, Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, Wojewódzkiego Urzędu Statystycznego oraz Konwentu Starostów Województwa Pomorskiego w celu kreowania regionalnej polityki zdrowotnej.

10.    Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 roku w sprawie zakresu świadczeń zdrowotnych, w tym badań przesiewowych oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane.

11.    Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 roku w sprawie zakresu organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą (Dz.U. z dnia 30 grudnia 2004 roku).

12.    Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 marca 2007 roku zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą (Dz.U. z dnia 30 marca 2007 roku).

W pracach Grupy Roboczej ds. organizacji opieki zdrowotnej nad matką i dzieckiem wykorzystano:

1.    „Zdrowie dla wszystkich w XXI wieku”, oficjalny dokument biura europejskiego Światowej Organizacji Zdrowia.

2.    Narodowy Plan Zdrowia na lata 2007-2015 (załącznik do uchwały Nr 90/2007 Rady Ministrów z dnia 15 maja 2007 roku), w szczególności cel operacyjny 7 – poprawa opieki zdrowotnej nad matką, noworodkiem i małym dzieckiem, cel operacyjny 8 – wspieranie rozwoju i zdrowia fizycznego i psychospołecznego oraz zapobieganie najczęstszym problemom zdrowotnym i społecznym dzieci i młodzieży, cel operacyjny 11 – intensyfikacja zapobiegania próchnicy u dzieci i młodzieży oraz cel operacyjny 12 – aktywizacja jednostek samorządu terytorialnego i organizacji pozarządowych na rzecz zdrowia społeczeństwa.

..............................................................................................................................................................

Opracowanie zostało przygotowane przez następujących autorów (w nawiasach podano poza udziałem w Programie całościowym numer indywidualnego autorskiego opracowania oraz wyróżniono przedstawicieli: Narodowego Funduszu Zdrowia – NFZ, Pomorskiego Centrum Zdrowia Publicznego – PCZP, i Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego – DZUM:

Anna Balcerska (8), Alina Bielawska-Sowa (6), Lech Bolt (5), Katarzyna Emerich (3), Ninela Irga (2), Tadeusz Jędrzejczak (NFZ), Małgorzata Kalkowska (PCZP), Anna Legan (PCZP), Małgorzata Myśliwiec (7), Maciej Niedźwiecki (9), Jolanta Pęgiel-Kamrat (3), Tadeusz Podczarski (10), Krzysztof Preis (5), Elżbieta Rucińska-Kulesz (NFZ), Jacek Sein Anand (1), Andrzej Turski (2), Jolanta Wierzba (4), Jolanta Wierzbicka (DZUM)

Programy:

1.    Kompleksowe leczenie ostrych zatruć ksenobiotykami u dzieci i młodzieży.

2.    Szczepienia ochronne.

3.    Zasady zapobiegania i leczenia próchnicy u dzieci i młodzieży.

4.    Wczesna diagnostyka u noworodków i niemowląt z rodzin tzw. Ryzyka kardiologicznego i cukrzycowego.

5.    Trójstopniowy model opieki nad kobietą ciężarną i noworodkiem.

6.    Opieka nad dzieckiem przedwcześnie urodzonym.

7.    Wczesna diagnostyka i leczenie cukrzycy typu 1 i 2, prowadzenie pacjenta na pompach insulinowych.

8.    Opieka nad dzieckiem z chorobą nowotworową po pomyślnie zakończonym leczeniu.

9.    Opieka hospicyjna nad pacjentem w wieku 1-18 r.ż.

10.    Pacjent z przewlekłymi schorzeniami pulmonologicznymi – opieka rehabilitacyjna.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Anna Balcerska
Klinika Pediatrii, Hematologii,
Onkologii i Endokrynologii GUMed
ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk
tel. (58) 349-28-80