*Praca wykonana w ramach projektu nr NN 404 153 234 finansowanego przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego w latach 2008-2009

WPROWADZENIE

Dane na temat umieralności ciągle traktowane są jako element oceny sytuacji zdrowotnej społeczeństwa, ale ich przydatność zależy od celu analizy, rejonu geograficznego i omawianej grupy wieku. W przypadku dzieci i dorastającej młodzieży zgony są zjawiskiem rzadkim, a wiodące przyczyny zgonów nie odzwierciadlają głównych problemów zdrowotnych tej populacji. W krajach o niskim stopniu rozwoju, ciągle ważnym wskaźnikiem jest umieralność niemowląt i dzieci do lat pięciu, a obniżenie wskaźników umieralności najmłodszych świadczy o rozwoju społeczeństwa i poprawie opieki zdrowotnej (1). W krajach wysokorozwiniętych zwraca się uwagę na zgony z przyczyn, które teoretycznie nie powinny do zgonu prowadzić. Nawet pojedyncze przypadki mogą wskazywać na zaniechanie działań profilaktycznych, braki w zakresie możliwości diagnostycznych i niepodejmowanie odpowiednio skutecznego leczenia (2, 3). Wobec tego, analizy umieralności mają podwójne znaczenie. Z jednej strony służą ocenie stanu zdrowia wybranych grup ludności, z drugiej zaś świadczą o wydolności systemu opieki medycznej. W Europie, ważne informacje wynikają z międzynarodowych porównań umieralności. Można określić miejsce danego kraju w rankingu międzynarodowym, dystans jaki dany kraj dzieli od średniej europejskiej i najniższej, obserwowanej w badanym okresie umieralności w danej grupie wieku. Analizy umieralności dzieci i młodzieży w regionie europejskim często przedstawiane są w raportach Biura Europejskiego Światowej Organizacji Zdrowia. Większą niż kraje UE troskę wzbudzają kraje, które powstały z byłych republik Związku Radzieckiego, szczególnie państwa kaukaskie, gdzie umieralność dzieci i młodzieży jest nadal bardzo wysoka (4).

Stale obserwowany spadek umieralności dzieci i młodzieży w krajach wysokorozwiniętych skłania do podejmowania starań w celu uzyskiwania innych, bardziej odpowiednich statystyk na temat stanu zdrowia tej populacji. Zwraca się też uwagę na fakt, że zwalczenie jednego problemu może być związane z wyłanianiem się nowych kwestii. Większa przeżywalność noworodków z niską masą urodzeniową, dzieci urodzonych z wadami wrodzonymi i dzieci cierpiących z powodu chorób przewlekłych, uznawanych kiedyś za nieuleczalne, powoduje coraz większe obciążenie populacji chorobami przewlekłymi i niepełnosprawnością. Istnieje więc potrzeba zapewnienia dzieciom przewlekle chorym i niepełnosprawnym odpowiednich warunków życia i nauki oraz potrzeba organizacji systemu poradnictwa specjalistycznego dostosowanego do ich potrzeb (5, 6). Podobnie efektów leczenia nie ocenia się tylko w kontekście przeżywalności, ale też jakości życia związanej ze zdrowiem osób poddawanych terapii (7).

CEL PRACY

Celem pracy jest przedstawienie aktualnych danych na temat umieralności dzieci i młodzieży w wieku 1-19 lat w Polsce na tle statystyk Unii Europejskiej. Opracowanie stanowi kontynuację tego typu analiz prowadzonych w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie w ubiegłych latach (8, 9). W pracy zwrócono uwagę na podjęte w ostatnich latach działania, które mogą przyczynić się do dalszego spadku umieralności dzieci i młodzieży, szczególnie z przyczyn zewnętrznych.

METODA

W pracy wykorzystano dane publikowane przez Główny Urząd Statystyczny w rocznikach demograficznych oraz interaktywną bazę HFA-MDB (Health for All – Mortality Database) dostępną na stronie internetowej Światowej Organizacji Zdrowia według danych z sierpnia 2009 roku (10). Ze względu na założenia przyjęte w bazie HFA-MDB, część analiz dotyczy także młodych dorosłych (do 24, czy nawet 29 roku życia).

WYNIKI

W tabeli I przedstawiono aktualne dane dotyczące umieralności dzieci i młodzieży w wieku 1-19 lat według głównych cech demograficznych. Wskazują one, że obecnie rocznie notuje się nieco poniżej 2,5 tysiąca zgonów w tej grupie wieku. Współczynnik umieralności wynosił w 2006 roku 28,5 na 100 000 osób, wahając się w zależności od płci, wieku i miejsca zamieszkania od 10,7 (dziewczęta w wieku 5-9 lat mieszkające w mieście) do 78,7 (chłopcy w wieku 15-19 lat, mieszkający na wsi). Stale utrzymuje się, obserwowana w poprzednich latach, większa umieralność chłopców niż dziewcząt i większa umieralność na wsiach niż w miastach. Wewnątrz tej grupy, zależność poziomu umieralności od wieku ma charakter nieliniowy. Najmniejsze wskaźniki notowane są u dzieci w wieku 5-9 lat, a największe w wieku 15-19 lat.

Dane dostępne w wymienionych, ogólnie dostępnych źródłach, nie pozwalają na szczegółową analizę przyczyn zgonów. Obowiązująca w roczniku demograficznym skrócona klasyfikacja przyczyn dostosowana jest do struktury przyczyn zgonów osób dorosłych. Należy zwrócić uwagę na narastający z wiekiem udział przyczyn zewnętrznych w statystyce zgonów. Jak wynika z zestawienia przedstawionego na rycinie 1, w wieku 1-4 lat zgony z powodu urazów stanowią 30% wszystkich przyczyn, wobec ponad 70% w wieku 15-19 lat.

W tabeli II przedstawiono porównanie ogólnych współczynników umieralności dzieci, młodzieży i młodych dorosłych w 27 krajach Unii Europejskiej na postawie bazy HFA-DB. W najmłodszej grupie wieku (1-4 lat) współczynniki wahają się od 6,3 na 100 000 (Malta) do 50,5 na 100 000 (Bułgaria), czyli różnica jest ponad 8-krotna. U dzieci w wieku 5-14 lat zanotowano 4-krotną różnicę między skrajnymi wskaźnikami, od 8,3 na 100 000 w Austrii, do 31 na 100 000 w Bułgarii. We wszystkich krajach, umieralność młodzieży i młodych dorosłych (grupa wieku 15-24 lat) gwałtownie wzrasta w porównaniu z młodszymi dziećmi, przyjmując zakres od 31,1 (Holandia) na 100 000 do 103,9 (Litwa). Polska zajmuje wyraźnie niekorzystne miejsce w rankingu międzynarodowym. We wszystkich grupach wieku jest to 19 pozycja, licząc od najniższego współczynnika. W krajach, które wstąpiły do Unii Europejskiej w 2004 lub 2007 roku, umieralność dzieci, młodzieży i młodych dorosłych jest większa niż w krajach UE-15.

W tabeli III zamieszczono zestawienie międzynarodowe dotyczące wybranych przyczyn zgonów w wieku 1-19 lat. Zastosowano podział na przyczyny zewnętrzne oraz pozostałe przyczyny. W pierwszej grupie dodatkowo wyróżniono wypadki komunikacyjne, a w drugiej nowotwory i wady wrodzone. W statystyce zgonów z przyczyn zewnętrznych, Polska zajmuje 22 pozycję w krajach UE, a jeszcze wyższe współczynniki notowane są jedynie w Bułgarii, Rumunii, Estonii, Łotwie i na Litwie. Ogólnie, częstość zgonów dzieci i młodzieży z przyczyn zewnętrznych jest w Polsce dwukrotnie większa od średniej dla krajów UE. Wypadki komunikacyjne są, w zależności od kraju, powodem od 33% do 73% zgonów z przyczyn zewnętrznych. U starszej młodzieży częstą przyczyną zgonów z powodu przyczyn zewnętrznych są samobójstwa, które przeważnie dotyczą młodych mężczyzn, a więc trudno jest operować współczynnikiem dla całej grupy 1-19 lat. W świetle danych z Rocznika Demograficznego 2007, liczba zgonów z powodu samobójstw przekroczyła dwukrotnie w grupie wieku 15-19 lat, liczbę zgonów z powodu nowotworów, uznawanych powszechnie za drugą przyczynę umieralności młodzieży. U młodych mężczyzn w wieku 20-24 lat wystąpiła różnica prawie trzykrotna (w 2005 roku: 231 samobójstw wobec 76 przypadków zgonów z powodu nowotworów).

W statystyce zgonów z powodu pozostałych przyczyn (tzw. pozawypadkowych), Polska zajmuje korzystniejszą, bo 18 pozycję w rankingu międzynarodowym. Częstość zgonów z przyczyn pozawypadkowych nieznacznie przewyższa w Polsce średnią dla EU, a w przypadku nowotworów jest od tej średniej niższa. Znacząca część zgonów dzieci, młodzieży i młodych dorosłych następuje z przyczyn nieokreślonych, mieszczących się w klasie „objawy, stany chorobowe i stany niedokładnie określone”. W populacji osób w wieku 15-29 lat, częstość zgonów z przyczyn nieokreślonych kształtowała się w Polsce na poziomie 4,61 na 100 000 osób, wobec odpowiednio 2,16 i 3,37 na 100 000 osób w krajach UE-15 i UE-12.

Uzupełnienie powyższych wyników stanowi analiza trendów umieralności w latach 1990-2008. Najsilniejszą tendencję spadkową zanotowano w wieku 1-4 lat (ryc. 2).
Wcześniejsze opracowania wykorzystujące dane z lat 80-tych XX wieku wykazywały zrównanie się poziomu umieralności dzieci w wieku 5-9 i 10-14 lat. Obecnie poziom umieralności w wieku 1-4 lat zaczyna być zbliżony do obserwowanego w tej połączonej starszej grupie wieku, podczas gdy w latach 90-tych był jeszcze znacznie wyższy, a w latach 80-tych był nawet wyższy od obserwowanego u młodzieży 15-19-letniej (11). Po 5 roku życia, w kolejnych grupach wieku, częstość zgonów dzieci i młodzieży utrzymuje się w Polsce od 2000 roku na zbliżonym poziomie, co świadczy o zahamowaniu tendencji spadkowej.

Na rycinie 3 porównano tendencję zmian umieralności w wieku 1-19 lat na tle danych dotyczących połączonej grupy krajów UE-15 i UE-12. Zauważyć można stopniową redukcję różnicy między tymi dwoma grupami krajów. W Polsce poziom umieralności dzieci i młodzieży z powodu przyczyn zewnętrznych jest zbliżony do obserwowanego w krajach „nowej” Unii, podczas gdy w przypadku pozostałych przyczyn jest bardziej zbliżony do UE-15.

Struktura przyczyn zgonów dzieci i młodzieży jest wyraźnie niejednorodna. Dlatego omawiając, zgodnie z tytułem pracy, perspektywy obniżenia umieralności, skoncentrowano się na urazach niezamierzonych.

DZIAŁANIA EUROPEJSKIE NA RZECZ OGRANICZENIA UMIERALNOŚCI SPOWODOWANEJ URAZAMI NIEZAMIERZONYMI

Dzieci w wieku 1-14 lat

W ramach realizowanego w Polsce Europejskiego Programu Planowania Działań na rzecz Bezpieczeństwa Dzieci (Child Safety Action Plan – CSAP) w latach 2004-
-2007 została dokonana ocena bezpieczeństwa i prewencji urazów dzieci w Polsce (12). Na podstawie przeprowadzonej analizy polityki rządu oraz obowiązującego w tym obszarze prawa stwierdzono, że działania ze strony rządu oraz regulacje prawne są niedostateczne. W największym stopniu regulowane przez prawo oraz wdrażane i egzek-wowane jest bezpieczeństwo drogowe dzieci. Brakuje regulacji prawnych dotyczących prewencji zadławień i uduszeń oraz zatruć i oparzeń, w tym poprawy standardów bezpieczeństwa produktów związanych z ryzykiem wypadków i urazów dzieci w wieku 1-4 lat.

Istnieje potrzeba koordynowania działań podejmowanych przez różne resorty i organizacje na rzecz bezpieczeństwa dzieci na szczeblu krajowym i lokalnym.

Z drugiej strony, w celu monitorowania skuteczności działań prewencyjnych konieczne jest zbudowanie systemu nadzoru nad urazami dzieci w Polsce (zbieranie i raportowania danych), w taki sposób aby mógł być wykorzys-tywany dla celów planowania i ewaluowania programów prewencji urazów i promocji bezpieczeństwa.

Powyższa ocena znalazła swoje odbicie w Raporcie dla Polski 2007 dotyczącym bezpieczeństwa i prewencji niezamierzonych urazów dzieci i młodzieży (13).

Raport ten rekomenduje następujące działania:

• Zwiększenie bezpieczeństwa dziecka jako pasażera przez edukowanie rodziców i wprowadzanie obowiązku przewożenia dzieci do 4 lat w foteliku samochodowym tyłem do kierunku jazdy na tylnym siedzeniu pojazdu.

• Zwiększenie bezpieczeństwa dziecka jako pieszego przez wprowadzenie przepisów obciążających odpowiedzialnością kierowcę za wypadek komunikacyjny z udziałem dziecka jako pieszego (np.: oznakowanie miejsc obciążających kierowcę) oraz wspieranie działań zmierzających do zmiany konstrukcji pojazdów mechanicznych zmniejszających skutki potrącenia dzieci i młodzieży (np.: modyfikacja wysokości zderzaków). Wprowadzenie standardów nakazujących wszywania elementów odblaskowych na wierzchnich ubraniach, obuwiu, plecakach dla dzieci i młodzieży.

• Zwiększenie bezpieczeństwa dziecka jako rowerzysty przez edukowanie oraz wprowadzanie obowiązku stosowania kasku w czasie jazdy na rowerze i stosowania kamizelek odblaskowych.

• Wzmocnienie prewencji utonięć dzieci przez edukowanie społeczeństwa oraz skuteczniejsze egzekwowanie przepisów dotyczących obowiązku używania kamizelek ratunkowych w czasie przebywania na wodzie (a nie tylko wyposażenia w nie jednostek pływających); wprowadzenie obowiązku montowania ogrodzeń wokół basenów publicznych i prywatnych z samozamykającymi się furtkami, prowadzanie w szkołach edukacji dotyczącej zasad bezpieczeństwa w wodzie oraz wprowadzenie do programu szkolnego obowiązkowej nauki pływania i umiejętności radzenia sobie w wodzie.

• Wzmocnienie prewencji upadków dzieci przez edukowanie oraz wprowadzenie i skuteczniejsze egzekwowanie przepisów wymagających modyfikacji pomieszczeń, w których przebywają dzieci w celu zapobiegania wypadnięcia dziecka z okna/balkonu, (np. obowiązek zakładania blokad na okna w budynkach mieszkalnych) oraz wprowadzenie zakazu promowania i sprzedaży chodzików dla niemowląt.

• Wzmocnienie prewencji oparzeń dzieci przez edukowanie i wprowadzenie przepisów wymagających instalowania detektorów dymu w mieszkaniach; wprowadzenie i egzekwowanie przepisów wymagających produkowanie i sprzedaż zapalniczek z zabezpieczeniami, produkowanie i sprzedaż dziecięcej bielizny nocnej z materiałów trudnopalnych; wprowadzenie przepisów wymagających instalowania regulatorów i ustawiania bezpiecznej temperatury wody (do 50°C) dla wszystkich grzejników wody i ciepłej wody bieżącej.

• Wzmocnienie prewencji zatruć dzieci przez edukowanie oraz wprowadzenie przepisów wymagających instalowania detektorów tlenku węgla przy urządzeniach gazowych w mieszkaniach prywatnych, edukowanie i wprowadzenie przepisów dotyczących zaostrzenia standardów bezpieczeństwa opakowań oraz edukowanie rodziców i opiekunów dzieci na temat bezpiecznego przechowywania produktów „chemii domowej” oraz leków.

• Wzmocnienie prewencji uduszeń i zadławień dzieci przez wprowadzenie przepisów dotyczących standardów bezpieczeństwa specyficznych produktów (np. balony z lateksu); wprowadzenie zakazu produkowania i sprzedaży produktów spożywczych dla dzieci, w których znajdują się produkty niejadalne; wprowadzenie przepisów połączonych z edukacją rodziców i opiekunów dzieci dotyczące zakazu zakładania pionowych rolet z długimi sznurkami w pomieszczeniach, gdzie przebywają dzieci.

Raport ten wskazuje na potrzebę podnoszenia świadomości społecznej na temat zagrożeń związanych z ryzykiem wypadków i urazów dzieci oraz dostępnych skutecznych działań prewencyjnych przez regularne realizowanie kampanii medialnych i takich programów edukacyjnych, których skuteczność została udowodniona tzw. dobrych praktyk. W ramach programu CSAP został opracowany Przewodnik Dobrych Praktyk z przykładami programów prewencji urazów dzieci, łączących strategie środowiskowe, legislacyjne i edukacyjne realizowanych na poziomie krajowym oraz społeczności lokalnych w danym obszarze (14). Są to programy, które zostały zrealizowane w ostatnich 5 latach w jednym z krajów uczestniczącym w projekcie CSAP i przyniosły wymierne efekty. Programy te spełniają kryteria dotyczące ich adaptacji i realizacji w innym kraju.

Młodzież i młodzi dorośli

Połączenie strategii edukacyjnych, legislacyjnych (w tym dotyczących stosowania sprzętu ochronnego) i strategii zmieniających środowisko jest skutecznym lecz niewystarczającym podejściem w prewencji urazów młodzieży i młodych dorosłych w wieku 15-24 lat. Okazuje się, że podejście to przynosi pozytywne rezultaty tylko do pewnego momentu, a dalsze zmniejszenie obciążenia skutkami urazów (w tym zgonami) wymaga wprowadzenia innych działań.

Raport Europejskiego Programu AdRisk (Adolescents & Risk taking) (15) wskazuje, że w przypadku młodzieży i młodych dorosłych potrzebne są specjalne edukacyjne interwencje ukierunkowane na zmiany przekonań wobec podejmowania ryzyka związanego z wypadkami i urazami. Działania te dotyczą rozwijania kompetencji mieszczących się pojęciu resilience i umiejętności radzenia sobie z ryzykiem w określonych sytuacjach. Koncentrują się na rozwijaniu emocjonalnych, społecznych i poznawczych umiejętności, które wzmacniają zdolności radzenia sobie w obliczu ryzyka. Bardzo ważna jest umiejętność identyfikowania ryzyka i odpowiedniej oceny stopnia zagrożenia.

Na podstawie analizy i oceny programów prewencji urazów młodzieży i młodych dorosłych realizowanych w krajach Unii Europejskiej dokument ten identyfikuje obszary wymagające takich działań. Opracowany w ramach projektu Przewodnik AdRisk (16) wskazuje na metody i narzędzia ułatwiające zaplanowanie i zainicjowanie narodowego programu działań na rzecz prewencji urazów młodzieży. Program taki może być zintegrowany z realizowanymi przez rząd programami związanymi ze zdrowiem lub promocją zdrowia młodzieży, jej bezpieczeństwem drogowym, bezpieczeństwem w pracy, jak również edukacją dla bezpieczeństwa uwzględnioną w programach szkolnych.

Raport podkreśla znaczenie zbudowania systemu zbierania i upowszechniania danych na temat urazów i ich skutków wśród młodzieży oraz rozpowszechniania informacji dotyczących skutecznych interwencji i dobrych praktyk.

Raport rekomenduje połączenie działań związanych z rozwijaniem u młodzieży kompetencji radzenia sobie z ryzykiem wypadku lub urazu z istniejącymi programami profilaktyki picia alkoholu czy zażywania narkotyków.

Wyróżniono poniższe obszary wdrażania tych działań.

• Ruch drogowy: Liczne programy bezpieczeństwa drogowego skierowane do młodzieży udowodniły swoją skuteczność w redukowaniu liczby ofiar wypadków drogowych. Wypadki są ciągle dominującą przyczyną zgonów wśród młodych ludzi, dlatego potrzebne są innowacyjne programy w tym obszarze.

Raport rekomenduje:

–    Przegląd realizowanych programów bezpieczeństwa drogowego i wprowadzenie szkolenia młodych kierowców pod kątem rozwijania kompetencji radzenia sobie z ryzykiem w ruchu drogowym.

–    Wdrożenie i włączenie do programów wychowania komunikacyjnego dzieci i młodzieży rozwijania kompetencji radzenia sobie z ryzykiem związanym z uczestniczeniem w ruchu drogowym.

• Szkoła: Ministerstwo Edukacji Narodowej powinno wspierać promowanie nauczania specyficznych umiejętności związanych z radzeniem sobie i podejmowaniem ryzyka związanego z wypadkami i urazami.

–    Program nauczania rozwijania kompetencji radzenia sobie z ryzykiem powinien być zintegrowany z istniejącymi programami edukacji zdrowotnej, edukacji dla bezpieczeństwa, rozwijania życiowych umiejętności.

–    Ponadto Ministerstwo powinno przyjąć treści, standardy i metody szkolenia dla nauczycieli w tym zakresie oraz

–    Wdrożyć szkolny program nauczania kompetencji radzenia sobie z ryzykiem, oparty na interaktywnych metodach poszerzania nie tylko wiedzy, ale również wglądu we własne emocje, wartości i przekonania, wzmacniania poczucia własnej skuteczności, samooceny, asertywności.

• Sport i turystyka: Ministerstwo Sportu i Turystyki powinno dbać o wprowadzanie coraz wyższych standardów bezpieczeństwa i kontroli ryzyka na terenach sportu i rekreacji. 

Raport jako przykładowe działania rekomenduje:

–    opracowanie poradników dotyczące kompetencji radzenia sobie z ryzykiem i utrzymywania bezpieczeństwa związanego z uprawianiem określonej dyscypliny sportu przez młodzież;

–    określenie standardów treningów, m.in. dotyczące technik rozgrzewki, uczenia regulowania wysiłku fizycznego;

–    szkolenia trenerów we wdrażaniu schematów bezpiecznych treningów;

–    realizowanie szkoleń w zakresie rozwijania kompetencji radzenia sobie z ryzykiem i wzrostu świadomości zagrożeń związanych z określonymi uwarunkowaniami uprawiania danej dyscypliny sportu lub aktywności fizycznej.

Raport AdRisk również rekomenduje włączanie do programów realizowanych na poziomie społeczności lokalnych metod rozwijania kompetencji identyfikowania i radzenia sobie z ryzykiem w miejscach spotkań i wspólnych aktywności młodzieży. Ponadto autorzy raportu podkreślają, że włączenie treningów rozwijania kompetencji identyfikowania i radzenia sobie z ryzykiem do programów szkoleń w zakresie higieny i bezpieczeństwa pracy, skierowane specjalnie do młodych praktykantów/pracowników powinno przynieść wzrost poziomu bezpieczeństwa i zdrowia w miejscach odbywania przez nich praktyk zawodowych czy wykonywania pracy.

DYSKUSJA

W pracy przedstawiono aktualne dane na temat umieralności dzieci i młodzieży w Polsce na tle statystyk krajów Unii Europejskiej. Wykazano, że młodzież i młodzi dorośli są szczególnie narażeni na przedwczesny zgon na skutek doznanych urazów. W wielu opracowaniach i systemach zbierania danych dotyczących stanu zdrowia populacji wieku rozwojowego przedmiotem zainteresowania są tylko dzieci do 14 roku życia. Stan zdrowia dorastającej młodzieży powinien być przedmiotem większego zainteresowania lekarzy (pediatrów), zarówno biorąc pod uwagę obciążenie urazami, jak i skutkami chorób organicznych. Ercan i wsp. przeprowadzili na zlecenie European Paediatric Association (EPA/UNEPSA) sondaż w 48 krajach europejskich, wysyłając kwestionariusz do krajowych towarzystw pediatrycznych. Uzyskano odpowiedź z 29 krajów, ale nie z Polski (17). Badanie dotyczyło organizacji opieki medycznej nad dorastającą młodzieżą i systemu kształcenia pediatrów. System kształcenia specjalistów nie jest w Europie jednolity, co współistnieje ze znacznym zróżnicowaniem między krajami w poziomie umieralności i chorobowości młodzieży.

W omawianej pracy wykazano, że w strukturze przyczyn umieralności dzieci i młodzieży po pierwszym roku życia na pierwsze miejsce wysuwają się tzw. przyczyny zewnętrzne, czyli wypadki, zatrucia i urazy. Z tego względu, pokazując kierunki działań prewencyjnych, zmierzających do ograniczenia w Polsce umieralności w tej grupie wieku, omówiono szczegółowo tę klasę przyczyn. Działania prewencyjne realizowane są głównie poza resortem zdrowia. Trudno jest jednak nie traktować głównej przyczyny umieralności dzieci i młodzieży w kategoriach problemu zdrowotnego. Opisane w pracy programy CSAP i AdRisk dają obraz krajowych niedostatków w zakresie prewencji urazów u dzieci i młodzieży, jak również dostarczają wzorców działań interwencyjnych.

W pracy zwrócono uwagę na wypadki komunikacyjne, jako główną kategorię tzw. przyczyn niezamierzonych i na samobójstwa, jako główną kategorię tzw. zamierzonych przyczyn nagłych zgonów młodych ludzi. Wcześniejsze opracowania własne wskazują na niekorzystne trendy zgonów z powodu samobójstw polskich młodych mężczyzn w porównaniu z rówieśnikami z krajów UE (18). Szczegółowe omówienie działań prewencyjnych w tym zakresie wykracza poza ramy tego opracowania. Na problem samobójstw zwraca uwagę „Deklaracja o Ochronie Zdrowia Psychicznego dla Europy” przyjęta w 2005 r., także przez Polskę (19). Realizacja przyjętych w deklaracji zobowiązań wymaga śledzenia danych epidemiologicznych.

Wśród pozawypadkowych przyczyn zgonów dzieci i młodzieży na pierwszym miejscu znajdują się nowotwory. W Polsce obserwuje się spadek częstości zgonów dzieci i młodzieży z tej przyczyny. Nadal w stosunku do liczby osób chorujących, śmiertelność jest bardzo wysoka. Malejący trend umieralności z powodu nowotworów jest obserwowany we wszystkich krajach Europy, jednak w Polsce i ogólnie w krajach Europy Centralnej i Wschodniej, korzystna tendencja spadkowa zaczęła być obserwowana nawet z kilkunastoletnim opóźnieniem (20). Wobec czego współczynniki zgonów kształtują się na takim poziomie, jaki był w Europie Zachodniej obserwowany w latach 90-tych XX wieku. W pracy dotyczącej tego okresu, Sankila i wsp. stwierdzili, że dystans między Europą zachodnią i wschodnią można byłoby zmniejszyć poprzez wprowadzenie standardowych protokołów terapeutycznych leczenia nowotworów (21). Opracowania krajowe wskazują, że w ostatnich latach nastąpił w Polsce zauważalny postęp w onkologii dziecięcej (22).

Pozostałe najczęstsze przyczyny zgonów dzieci i młodzieży stanowią bardzo niejednorodną klasę, a działania zmierzające do ograniczenia umieralności powinny być analizowane osobno dla każdej przyczyny. W najnowszym raporcie na temat sytuacji zdrowotnej ludności Polski opracowanym w Państwowym Zakładzie Higieny, poza przyczynami zewnętrznymi i nowotworami, zwrócono uwagę na wady wrodzone jako ważną przyczynę zgonów młodszych dzieci do 5 roku życia, na wysoki udział chorób układu nerwowego w statystyce zgonów w wieku 5-14 lat i na tzw. „objawy, stany chorobowe i stany niedokładnie określone”, już jako trzecią klasę przyczyn zgonów w wieku 15-24 lat i czwartą w wieku 0-4 lat (23). Można przypuszczać, że wspomniana też przez nas, niepokojąco wysoka częstość zgonów z przyczyn nieokreślonych może być ukrytym wskaźnikiem ograniczonego dostępu do pomocy medycznej. Wskazane byłoby podjęcie pogłębionych badań na temat przyczyn zgonów młodych ludzi klasyfikowanych do stanów chorobowych niedokładnie wyjaśnionych. Należało
by określić, w jakim stopniu różnice na niekorzyść Polski można tłumaczyć tylko innymi standardami wypełniania kart zgonu.

Ogólnie, działania zmierzające do dalszego obniżenia umieralności dzieci i młodzieży w Polsce powinny obejmować:

• poprawę opieki medycznej, w tym opieki profilaktycznej nad dziećmi i młodzieżą;

• większe zwrócenie uwagi na determinanty stanu zdrowia dzieci i młodzieży związane ze stylem życia (długość karmienie piersią, ogólnie odżywianie, aktywność fizyczna, a u starszej młodzieży też nadużywanie substancji psychoaktywnych i ryzykowne zachowania seksualne);

• niwelowanie nierówności społecznych przekładających się na nierówności w zdrowiu, realizowane w ramach programów inicjowanych w sektorze opieki zdrowotnej i poza nim (np. państwowy system ochrony socjalnej, pomocy rodzinom, inne programy socjalne oraz programy zrównoważonego rozwoju regionalnego).

WNIOSKI

1.    Mimo tendencji spadkowej, umieralność dzieci i młodzieży utrzymuje się w Polsce na poziomie wyższym od obserwowanego w większości krajów Unii Europejskiej, szczególnie UE-15.

2.    Szczególnie niekorzystną pozycję zajmuje Polska w zestawieniach dotyczących zgonów dzieci i młodzie-ży z przyczyn zewnętrznych i z przyczyn niedokładnie określonych.

3.    W latach 1990-2007 najsilniejszą tendencję spadkową zanotowano w odniesieniu do umieralności dzieci w wieku 1-4 lat, która w mniejszym stopniu zależy od przyczyn zewnętrznych. W starszych grupach wieku, obserwowana wcześniej tendencja spadkowa uległa zahamowania. Wysoka umieralność z przyczyn nieokreślonych dotyczy zarówno młodszych dzieci, jak i młodzieży.

4.    Dalsze obniżenie umieralności dzieci i młodzieży jest w Polsce możliwe do osiągnięcia. Należy wzmocnić działania na rzecz bezpieczeństwa dzieci i młodzieży, które mogłyby sprzyjać ograniczeniu umieralności powypadkowej. Realizowane w ostatnich latach programy europejskie, takie jak Child Safety Action Plan (CSAP) i AdRisk powinny stanowić podstawę budowy i wdrożenia narodowego programu działań na rzecz prewencji urazów u dzieci i młodzieży.

5.    Dla poprawy stanu zdrowia młodego pokolenia konieczne też jest konsekwentne wdrażanie założeń Europejskiej Strategii Zdrowia i Rozwoju Dzieci i Młodzieży, w tym zapobieganie skutkom obciążenia chorobami przewlekłymi w Polsce w większym stopniu należałoby się koncentrować na niwelowaniu nierówności w zdrowiu, w tym różnic wynikających z miejsca zamieszkania i przynależności do grupy społecznej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Zatoński W., Mikucka M., La Vecchia C. i wsp.: Infant mortality in Central Europe: effects of transition. Gac. Sanit., 2006, 20(1), 63-66.

2.    Nolte E., McKee M.: Measuring the health of nations: analysis of mortality amenable to health care. BMJ. 2003, 327(7424), 1129.

3.    Treurniet H., Boshuizen H., Harteloh P.: Avoidable mortality in Europe (1980-1997): a comparison of trends Journal of Epidemiology and Community Health, 2004, 58, 290-295.

4.    Suhrcke M., Rechel B., Michaud C.: Development assistance for health in central and eastern European Region. Bull World Health Organ., 2005,  83(12), 920-927.

5.    Sawyer S., Drew S., Yeo M. i wsp.: Adolescents with a chronic condition: challenges living, challenges treating. Lancet, 2007, 369(9571), 1481-1489.

6.    Berntsson L., Berg M., Brydolf M. i wsp.: Adolescents’ experiences of well-being when living with a long-term illness or disability. Scand. J. Caring Sci., 2007, 21(4), 419-425.

7.    Taylor R., Gibson F., Franck L.: A concept analysis of health-related quality of life in young people with chronic illness. J. Clin. Nurs., 2008, 17(14), 1823-1833.

8.    Mazur J.: Umieralność dzieci i młodzieży w Polsce; wypadki a pozostałe przyczyny. Nowa Medycyna, 1995, 12, 5.

9.    Mazur J.: Umieralność dzieci i młodzieży w Polsce –1995. Medycyna Wieku Rozwojowego 1997, 1, 3.

10.    http://www.euro.who.int/HFADB, pobrane 5 października 2009 r.

11.    Brzeziński Z., Mazur J.: Stan zdrowia dzieci i młodzieży w wieku 1-19 lat w Polsce. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 1996.

12.    Malinowska-Cieślik M.: Ocena programów rządowych i regulacji prawnych dotyczących prewencji urazów i promocji bezpieczeństwa dzieci w Polsce. Medycyna Środowiskowa 2006, 9 (2), 9-16.

13.    MacKay M., Vincentem J.: Child Safety Report Card 2007 – Poland. Amsterdam: ECSA-Eurosafe, 2007.

14.    MacKay M., Vincenten J., Brussoni M. i wsp.: Child Safety Good Practice Guide: Good investment in unintentional child injury prevention and safety promotion. Amsterdam: European Child Safety Alliance, Eurosafe, 2006.

15.    Löwe U., Braun E., Kisser R.: Tackling Injuries among Adolescents and Young Adults in the EU: Strategy and Framework for Action. EU-Project AdRisk. KfV, Vienna: KfV – Austrian Road Safety Board; 2008, http//:www.adrisk.eu.com.

16.    Löwe U.: A guide for initiating national action on adolescents and young adults in injury prevention in Europe. EU-Project AdRisk Guide, 2008. Vienna: KfV – Austrian Road Safety Bard; http://www.adrisk.eu.com.

17.    Ercan O., Alikasifoglu M., Erginoz E. i wsp.: Demography of adolescent health care delivery and training in Europe. Eur. J. Pediatr., 2009, 168, 417-426.

18.    Mazur J.: Zgony z powodu samobójstwa w Polsce na tle Unii Europejskiej. Przegląd Epidemiologiczny 2007, 61, 777-784.

19.    http://www.ipin.edu.pl/who/polska/helsinki_dokumenty.pdf, pobrane 5 października 2009 r.

20.    Bosetti C., Bertuccio P., Chatenoud L. i wsp.: Childhood cancer mortality in Europe, 1970-2007, Eur. J. Cancer, 2009 (w druku).

21.    Sankila R., Martos Jimenez M.C., Miljus D. i wsp.: Geographical comparison of cancer survival in European children (1988-1997): report from the Automated Childhood Cancer Information System project. Eur. J. Cancer, 2006, 42, 1972-1980.

22.    Adamkiewicz-Drożyńska E., Balcerska A., Izycka-Świeszewcka E.: Historia leczenia nowotworów wieku dziecięcego. Forum Medycyny Rodzinnej 2009, 3, 1.

23.    Wojtyniak B., Goryński P. (red.): Sytuacja zdrowotna ludności Polski. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – PZH, Warszawa 2008.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Joanna Mazur
Zakład Ochrony
i Promocji Zdrowia Dzieci i Młodzieży
Instytut Matki i Dziecka
ul. Kasprzaka17a, 01-211 Warszawa
tel. (22) 32-77-459
joanna.mazur@imid.med.pl