Medycyna Wieku Rozwojowego, 2010,XIV,2; 138-149

Czy prowadzenie pogłębionej analizy umieralności okołoporodowej może być pomocne w podniesieniu jakości opieki perinatalnej?

Michał Troszyński


Pracownia Analiz Zdrowia Kobiet
Kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Troszyński
Zakład Zdrowia Prokreacyjnego
Kierownik: prof. dr hab. n. med. A.J. Jakimiuk
Instytut Matki i Dziecka
Dyrektor: S. Janus

  • Tabela I. Urodzenia w klasach urodzeniowej masy ciała w województwach w 2008 r
  • Tabela II. Umieralność okołoporodowa – Polska 2008. Urodzeniowa masa ciała >2500 g
  • Tabela III. Umieralność okołoporodowa – Polska 2008. Urodzeniowa masa ciała 500-999 g
  • Tabela IV. Umieralność okołoporodowa – Polska 2008. Urodzeniowa masa ciała 1000-2499 g
  • Tabela V. Liczba urodzeń w roku 1999 i 2008 wg trzech stopni opieki perinatalnej. Urodzeniowa masa ciała >500 g
  • Tabela VI. Umieralność okołoporodowa (‰) w roku 1999 i 2008 wg trzech stopni opieki perinatalnej. Urodzeniowa masa ciała >500 g
  • Tabela VII. Umieralność okołoporodowa (‰) w roku 1999 i 2008 wg trzech stopni opieki perinatalnej. Urodzeniowa masa ciała 500-999 g
  • Tabela VIII. Liczba urodzeń wg masy urodzeniowej – Polska 2008
  • Tabela IX. Cięcie cesarskie w województwach w latach 1999-2008 (odsetki)

Wstęp: Duży postęp nauki i szybki rozwój techniki sprzyjały znacznemu obniżeniu umieralności no-worodków donoszonych. Równocześnie jednak powstały nowe problemy m.in. ratowanie życia dzieciom urodzonym z małą i bardzo małą masą ciała. Rozwiązanie ich wymaga zmian organizacyjnych w zakresie opieki perinatalnej, lepszego wyposażenia zwłaszcza przychodni i oddziałów referencyjnych, a także zintensyfikowania szkolenia.

Cel pracy: Uzyskanie odpowiedzi na pytanie, czy prowadzenie pogłębionej analizy umieralności okołoporodowej płodów i noworodków może przyczynić się do uzyskania poprawy jakości opieki perinatalnej.

Materiał i metody: Analizę przeprowadzono na podstawie danych z dokumentacji GUS, formularza MZ-29 dział X oraz badań własnych.

Wyniki i ich omówienie:
W 2008 roku dzieci z masą ciała poniżej 2500 g stanowiły w Polsce 6,02% żywych urodzeń, w tym noworodki z masą ciała w granicach 1000-2499 g – 5,5%, a z masą ciała 500-999 g – 0,51%. Należy przy tym podkreślić, że dane te różnią się w zależności od województwa. Przeprowadzona pogłębiona analiza, dotycząca urodzeniowej masy ciała i wskaźników umieralności okołoporodowej w Polsce i poszczególnych województwach, wykazała różnice między danymi podawanymi przez GUS a danymi zawartymi w formularzu MZ-29. Spowodowane jest to różnym sposobem rejestracji zgonów noworodków np. noworodków przeniesionych w pierwszym tygodniu życia z oddziału macierzystego do oddziału intensywnej opieki noworodkowej lub innego oddziału specjalistycznego. Drugim powodem różnic może być wpisywanie noworodka do ewidencji wg miejsca stałego zameldowania matki.

Powoduje to niesprawny przepływ informacji, utrudniający prowadzenie pogłębionej analizy umieralności okołoporodowej oraz oceny jakości opieki perinatalnej.

W analizie stwierdzono również, że w Polsce martwe urodzenia występują dwa razy częściej niż zgony noworodków (4,3‰ wobec 2,15‰), przy znacznych różnicach w zależności od województwa. Wymaga to niewątpliwie prowadzenia nadzoru specjalistycznego zwanego obecnie audytem medycznym. Istnieje prawdopodobieństwo, że przyczyną zbyt wysokiej liczby martwych urodzeń oraz porodów przedwczesnych może być zbyt późne objęcie opieką perinatalną kobiet w ciąży.

Należy przy tym zwrócić uwagę na fakt, że z podstawowej opieki zdrowotnej uzyskuje się zbyt mało zobiektywizowanych danych, które umożliwiłyby wyciągnięcie wniosków co do jakości opieki perinatalnej. Prawidłowe wypełnianie karty przebiegu ciąży pozwoliłoby na racjonalne postępowanie profilaktyczne i diagnostyczne prowadzące do obniżenia liczby porodów przedwczesnych i martwych urodzeń. Jednocześnie wpłynęłoby to na obniżenie kosztów związanych z ratowaniem życia i jego jakości u dzieci urodzonych z małą i bardzo małą masą ciała.

Wnioski:

1. Prowadzenie pogłębionej analizy umieralności okołoporodowej płodów i noworodków stanowić powinno nie tylko podstawę do opracowania programu opieki perinatalnej, ale również jest niezbędne do wprowadzenia audytu medycznego, służącego ocenie funkcjonowania trójstopniowej opieki perinatalnej oraz do oceny skuteczności rekomendacji postępowania diagnostyczno-terapeutycz-nego oraz programu aktywnej profilaktyki.

2. Dla uzyskania w ramach Narodowego Programu Zdrowia poprawy efektywności funkcjonowania trójstopniowej opieki perinatalnej konieczne jest:

– niezwłoczne opracowanie nowej, względnie rozszerzenie obecnie funkcjonującej dokumentacji medycznej i uznanie jej jako obowiązującej,

– wyposażenie przychodni, oddziałów szpitalnych i klinicznych – zgodnie z przyznanymi im w ramach trójstopniowej opieki perinatalnej zadaniami. Dotyczy to zarówno położnictwa, jak i neonatologii oraz zaplecza laboratoryjnego,

– prowadzenie szkoleń i przygotowanie kadry.

3. Wprowadzenie audytu medycznego, przeprowadzanego okresowo na wszystkich trzech szczeblach organizacji opieki perinatalnej.

WSTĘP

Jednym z głównych zadań współczesnej medycyny jest nie tylko ratowanie życia, ale także uzyskanie jego wysokiej jakości. W perinatologii łączy się to z prowadzeniem szeroko pojętej profilaktyki dotyczącej: zdrowia matki, zapobiegania działaniom szkodliwych czynników na płód w czasie ciąży i porodu, a także stworzenie noworodkowi jak najlepszych warunków w czasie jego adaptacji do życia pozałonowego. Działania te nabierają szczególnego znaczenia zważywszy fakt, że najbardziej plastyczny i wrażliwy na działanie czynników zarówno pozytywnych, jak i negatywnych, jest organizm w okresie rozwoju.

Do określenia stanu zdrowia służą wskaźniki: zarówno pozytywne np. poziom rozwoju psychosomatycznego, jak i negatywne np. umieralność, chorobowość. Wśród wskaźników mierzalnych stale jeszcze przeważają wskaźniki negatywne. Celem uzyskania prawidłowej oceny wskaźników pozytywnych konieczne jest zwrócenie szczególnej uwagi na zdrowie matki, jej stan odżywienia, tryb i styl życia, a także na rozwój płodu. Wymaga to prowadzenia odpowiedniej dokumentacji m.in. karty przebiegu ciąży, współdziałania lekarza pierwszego kontaktu, położnika – ginekologa i położnej (1, 2). Z nielicznych, najczęściej wyrywkowych analiz wynika, że na tym szczeblu opieki perinatalnej istnieją duże braki zarówno w dokumentacji, jak i w jakości i zakresie wykonywanych badań. Wymaga to niewątpliwie skutecznych działań organizacyjnych celem uzyskania poprawy istniejącej sytuacji.

CEL PRACY

Uzyskanie odpowiedzi na pytanie; czy prowadzenie pogłębionej analizy umieralności okołoporodowej płodów i noworodków może przyczynić się do uzyskania poprawy jakości opieki perinatalnej.

MATERIAŁ I METODY


Pogłębione analizy wybranych wskaźników zdrowia perinatalnego prowadzono na podstawie danych i dokumentacji GUS, formularza MZ-29 dział X oraz badań własnych.

WYNIKI I ICH OMÓWIENIE

Przeprowadzone analizy umieralności okołoporodowej na podstawie danych GUS-u i formularzy MZ-29, a także badań własnych (3) wykazały, że wraz z dużym postępem nauk medycznych i szybkim rozwojem techniki (aparatura, leki) znacznemu obniżeniu uległa umieralność noworodków donoszonych. Jednocześnie jednak powstały nowe problemy. Dotyczy to przede wszystkim ratowania życia noworodków z małą masą ciała. W 2008 roku dzieci urodzone z masą ciała poniżej 2500 g stanowiły w Polsce 6,02%, w tym noworodki z masą ciała 1000-
-2499 g – 5,51%, a z masą ciała 500-999 g – 0,51% (tab. I).

Na tablicy tej przedstawiono ogólne dane dla Polski oraz dla poszczególnych województw. Biorąc pod uwagę fakt, że ratowanie życia jak i zapewnienie jego jakości u dzieci z małą i skrajnie małą masą ciała wymaga dużych nakładów finansowych (oddziały intensywnej terapii noworodków), leczenie tej grupy dzieci nie może odbywać się w każdym szpitalu. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że transport noworodków z małą masą ciała, nawet dobrze zorganizowany, istotnie pogarsza u nich rokowanie zarówno co do życia, jak i jego jakości. Wynika z tego, że poród o podwyższonym stopniu ryzyka powinien odbyć się w szpitalu do tego przygotowanym zarówno pod względem aparatury, jak i kadry z istniejącym na jego terenie oddziałem intensywnej terapii noworodków. W ten sposób unika dziecko obarczającego go transportu. W ocenie funkcjonowania systemu prawidłowej opieki medycznej nad kobietą z ciążą podwyższonego ryzyka pomocną może być analiza umieralności okołoporodowej, zwłaszcza wczesnej.

Umieralność okołoporodowa wczesna (0-6 dni tj. 168 godzin życia) jest również analizowana na podstawie sprawozdań rocznych MZ-29 Dz. X otrzymanych z Wojewódzkich Centrów Zdrowia Publicznego zestawionych sumarycznie ze wszystkich szpitali, oddziałów lub klinik położniczo-ginekologicznych, które współpracują z oddziałami neonatologicznymi tych szpitali. Jednak z badań własnych wynika, że przeprowadzenie dokładnej analizy często nie jest proste z powodu wadliwego obiegu dokumentów. Powodem tego jest fakt, że noworodki, które w pierwszym tygodniu życia zostały z oddziałów macierzystych przeniesione do oddziałów intensywnej opieki noworodków (OION) lub do innych oddziałów specjalistycznych, nie są ujęte w sprawozdaniach przygotowywanych na poziomie województwa i z tego powodu nie trafiają do sprawozdań rocznych MZ-29. To tłumaczy dużą różnicę w liczbie zgonów noworodków w okresie pourodzeniowym rejestrowanych na formularzu MZ-29, a danymi pochodzącymi z GUS-u. Innym powodem różnicy w liczbie zgonów pourodzeniowych pierwszego tygodnia życia jest to, że GUS publikuje urodzenia noworodków według miejsca stałego pobytu (zamieszkania) matki, a nie miejsca urodzenia noworodka. Statystyki szpitalne są bowiem ukierunkowane na opis działalności medycznej. W tym przypadku zgony noworodków, które nastąpiły w pierwszym tygodniu życia – poza szpitalem macierzystym np. po przeniesieniu ich do oddziałów intensywnego nadzoru neonatologicznego – nie są ujęte w wykazach zgonów poporodowych szpitala, w którym się urodziły. Ocena przyczyny zgonu noworodka bez uwzględnienia danych dotyczących: opieki medycznej w czasie ciąży, stanu zdrowia matki, społeczno-kulturowego środowiska rodziny, przebiegu porodu – jest niepełna. Wnioski w takich przypadkach są bardzo powierzchowne, skupiają się raczej na wydarzeniach końcowych niż istotnych przyczynach zgonów.

Konieczne więc stają się: poprawa przepływu informacji oraz rozszerzenie dokumentacji MZ-29 Dz. X poprzez wprowadzenie opracowanej w Pracowni Analizy Perinatalnej Instytutu Matki i Dziecka, Karty Analizy Perinatalnej (KAP). Została ona przedstawiona na corocznej konferencji Wojewódzkich Konsultantów z zakresu Położnictwa i Ginekologii, Neonatologii, Dyrektorów Wojewódzkich Centrów Zdrowia Publicznego, która odbyła się w 2003 r. w Instytucie Matki i Dziecka. Po dyskusji zaproponowano wtedy próbne wprowadzenie KAP w trzech województwach. Żadnych dalszych kroków w celu jej upowszechnienia już nie podjęto. Oczywiście mimo ww. zastrzeżeń dane opublikowane na podstawie rocznych zestawień MZ-29 z Wojewódzkich Centrów Zdrowia Publicznego powinny pozostać, jako obowiązujące, dopóki formularz MZ-29 nie zostanie zmodyfikowany. Szybkie zmodyfikowanie dokumentacji wypełniłoby też lukę, jaka istnieje w naszej sprawozdawczości odnośnie jakości opieki perinatalnej w porównaniu ze sprawozdawczością Unii Europejskiej.

Z analizy umieralności okołoporodowej wynika również, że w Polsce dużym problemem były i są nadal martwe urodzenia. Jak wynika z tabeli II, III i IV martwe urodzenia dotyczą zwłaszcza dzieci z małą i skrajnie małą masą ciała. W ww. tabelach uwidaczniają się duże różnice w liczbie martwych urodzeń w różnych województwach. Z różnic tych wynikają również implikacje merytoryczne dotyczące przyczyn martwych urodzeń. Jedną z ważnych przyczyn martwych urodzeń jest przedwczesny poród. Pogłębione analizy wskazują na konieczność szybkiego podjęcia działań celem poprawy organizacji opieki perinatalnej. Najlepszym rozwiązaniem wydaje się egzekwowanie zaproponowanej już uprzednio trójstopniowej opieki perinatalnej, oczywiście z uwzględnieniem warunków to umożliwiających (wyposażenie, kadra).

Strategia trójstopniowej selektywnej opieki perinatalnej polega na wielodyscyplinarnym działaniu w zakresie położnictwa i neonatologii. Celem jest zapewnienie wszechstronnej opieki zdrowotnej kobietom w czasie ciąży, porodu i połogu, obejmującej także okres prekoncepcyjny, oraz dziecku: w okresie życia płodowego, w czasie porodu i po urodzeniu. Opieka ta w Polsce została wprowadzona na wniosek położników, jako program rządowy, decyzją ministra zdrowia i opieki społecznej w marcu 1995 roku, po uprzednio wieloletnim przygotowaniu kadry lekarskiej położniczej i pielęgniarskiej, poprzez szkolenia, przygotowanie odpowiedniego wyposażenia ośrodków wysokospecjalistycznych oraz z uwzględnieniem oddziałów intensywnej opieki neonatologicznej na referencyjnym poziomie opieki medycznej. Realizacja programu wymagała także odpowiednich przedsięwzięć organizacyjnych, wprowadzenia podziału na trzy stopnie opieki medycznej począwszy od poziomu podstawowego, który obejmuje ambulatoryjne prowadzenie ciąży zarówno w poradniach podstawowej opieki zdrowotnej, jak i w poradniach konsultacyjnych, a także na oddziałach położniczych trzech poziomów opieki perinatalnej.

System ten, jak już wspomniano, wymaga stałej uwagi, fachowego nadzoru, prowadzenia odpowiedniej dokumentacji z kartą przebiegu ciąży łącznie, a także systematycznej oceny jakości jego funkcjonowania. Program opracowany i wprowadzony do praktyki w 1995 i 1997 roku został rozpowszechniony i przyjęty we wszystkich województwach na poziomie podstawowym i średnim, a także – w 14 województwach na poziomie najwyższym – trzecim. Dotychczas niezwykle trudno jest ocenić wprowadzenie tego systemu m.in. z powodu braku rozporządzeń wykonawczych. Brak jest także badań dotyczących funkcjonowania tego systemu w skali kraju – na wszystkich trzech poziomach opieki perinatalnej. Dla prowadzenia takiej analizy konieczne jest opracowanie odpowiednich formularzy sprawozdawczych zawierających podstawowe dane z zakresu opieki perinatalnej. Dane te w formie podstawowych wskaźników – jako parametrów wynikowych, rekomendowanych przez Światową Organizację Zdrowia, opartych również na rekomendacjach odpowiednich komisji działających przy organizacjach opieki zdrowotnej oraz na opinii Zarządów Głównych Towarzystw Naukowych: Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG), Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego (PTN), Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej (PTMP) są konieczne. Dotychczas w Polsce istnieje jeden formularz statystyczny MZ-29, w którym zawarte są dane ze szpitali zbierane raz w roku. W tym dokumencie jako dział X jest jedna karta wykorzystana jednostronnie, zawierająca dane dotyczące: urodzeń żywych i martwych oraz zgonów noworodków, urodzonych w danym szpitalu. Noworodki te podzielono na siedem grup uwzględniających masę urodzeniową ciała. Liczba cięć cesarskich jest podana ogólnie. Inne dane nie wnoszą merytorycznie nic istotnego z punktu widzenia analizy umieralności okołoporodowej.

W opracowanej i poniżej przedstawionej przez nas analizie oparto się na formularzu MZ-29 Dz. X – otrzymywanym w latach 1999-2005 z Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, a w latach 2006-2008 z Wojewódzkich Centrów Zdrowia Publicznego. W siedmioleciu 1999-2005, w Zakładzie Analizy Zdrowia Kobiet, Samodzielnej Pracowni Analiz, otrzymane drogą elektroniczną dane były sprawdzane pod względem formalnym, głównie w zakresie liczebności noworodków zaliczonych do danej grupy w zależności od masy urodzeniowej ciała z podziałem na poszczególne szpitale. Liczba urodzeń w latach 1999 i 2008 według trzech stopni opieki perinatalnej oraz umieralność okołoporodowa przedstawione są w tabelach: V, VI i VII. Z tabeli V wynika, że w roku 1999 urodziło się ogółem 378 957 dzieci z masą ciała powyżej 500 g, z tego 62,7% na Iº opieki perinatalnej, 27,3% na IIº i 10,1% na IIIº. W 2008 roku liczba urodzeń dzieci z masą ciała powyżej 500 g wynosiła 411 294 z tego 49,6% urodziło się na Iº opieki perinatalnej (obniżenie o 13, 1%), 35,7% na IIº i 14,7% na IIIº. Wskazuje to na coraz większe „obciążenie” szpitali referencyjnych i na słuszność koncepcji dotyczącej trójstopniowej, selektywnej opieki perinatalnej.

Z tabeli VI wynika, że w roku 1999 umieralność okołoporodowa wyrażona w promillach wynosiła u dzieci urodzonych z masą ciała powyżej 500 g – 9,5‰, z tego na I poziomie trójstopniowej opieki perinatologicznej 7,3‰, na IIº – 9,6‰, a na IIIº– 22,6‰. Natomiast w roku 2008 umieralność okołoporodowa ogółem wynosiła – 6,45‰, na Iº – 4,77‰, na IIº – 5,68‰ i na IIIº – 14,0‰. Na szczególną uwagę zasługuje fakt zmian, jakie zachodzą w ostatnim dziesięcioleciu w zakresie umieralności okołoporodowej u dzieci urodzonych ze skrajnie małą masą ciała. Przedstawiono to w tabeli VII. Wykazano znaczne obniżenie umieralności okołoporodowej na III poziomie (najwyższym) referencji między rokiem 1999 a 2008 przy utrzymującej się na prawie takim samym poziomie umieralności na I poziomie trójstopniowej opieki perinatalnej (637‰ w 1999 roku i 622,87‰ w 2008 roku). Fakt ten świadczy o słuszności, a nawet konieczności wyegzekwowania prawidłowego funkcjonowania opieki perinatalnej w celu uzyskania lepszych wyników w ratowaniu życia i jego jakości u noworodków urodzonych z małą i bardzo małą masą ciała poprzez wczesne kierowanie kobiet z ciążą zagrożoną do ośrodka o wyższym poziomie referencyjności oraz prowadzenia skutecznego programu obniżenia częstości porodów przedwczesnych.

Liczba urodzeń w grupach dzieci z małą masą ciała różni się w poszczególnych województwach (tab. VIII). Jak już uprzednio wspomniano odsetek dzieci z małą masą urodzeniową wynosi w Polsce 6,02%. Rozrzut tego wskaźnika jest duży: od 5,11% w woj. lubuskim do 7,25 w woj. śląskim i 7,07 w zachodniopomorskim, w woj. łódzkim – 6,98, dolnośląskim 6,36 i lubelskim 6,12. Dzieci ze skrajnie małą masą ciała – 500-999 g, a tym samym z ryzykiem wysokiej śmiertelności, rodzą się najczęściej w następujących województwach: łódzkie – 0,59% (148 dzieci), pomorskie – 0,54% (146 dzieci), kujawsko-pomorskie – 0,53% (121 dzieci), mazowieckie – 0,51% (300 dzieci) i zachodniopomorskie – 0,50% (84 dzieci) – tab. VIII. W całej Polsce w roku 2008 urodziło się ze skrajnie małą masą ciała 1907 dzieci, a w ww. województwach 799 dzieci, co stanowi 42%. Sytuacja ta wymaga przeprowadzenia audytu medycznego dotyczącego przyczyn tego stanu.

W pogłębionej analizie należałoby także sięgnąć do statystyk dotyczących rodzenia się dzieci z masą ciała poniżej 500 g. Ta grupa jest wykazana do odnotowania, ale nie do uwzględnienia w obowiązujących statystykach. Należy jednak przyjąć, że dla celów ustalenia przyczyn strat ciąży zestawienie takie z równoczesną pogłębioną analizą jest w pełni uzasadnione i mogłoby być wykorzystane przy opracowywaniu programu zapobiegania stratom ciąż.

W analizie jakości opieki perinatalnej wykonywanej w ostatnim dziesięcioleciu uderza fakt, że częstość wykonywania cięć cesarskich wzrosła w Polsce z 18,1% w 1999 roku do 30,5% w roku 2008 (tab. IX). Istnieją przy tym duże różnice między województwami. Wysokie wskaźniki cięć cesarskich stwierdzono w 2008 roku w trzech województwach wschodnich: podkarpackim – 37,0%, podlaskim – 34,7% i w lubelskim 32,1 oraz w dwóch województwach zachodnich: dolnośląskim – 36,7% i zachodniopomorskim – 31%. Zastanawiać muszą także przyczyny tak dużego wzrostu wykonywania cięć cesarskich w woj. świętokrzyskim (w 2007 roku – 33,2% i w 2008 roku – 33,7%). Analiza znacznego wzrostu wykonywanych cięć cesarskich w ostatnim dziesięcioleciu była przedmiotem wielu doniesień i dyskusji i nie ma potrzeby ich przytaczania. Odnosi się jednak wrażenie, że trend do wzrostu z roku na rok odsetka wykonywanych cięć cesarskich napędzany jest w dużym stopniu argumentacją paramedyczną. Świadczyć o takim ujęciu sprawy mógłby fakt, że w trzech województwach wzrost odsetka cięć cesarskich w ostatnim dziesięcioleciu był prawie dwa razy niższy od krajowego. Do tych województw należą województwa: pomorskie (15,2% cięć cesarskich w roku 1999 i 22,7% w roku 2008) oraz kujawsko-pomorskie (w 1999 roku – 15,8% a w roku 2008 – 24,1%).

Przy porównaniu częstości rodzenia się dzieci z małą masą urodzeniową, ogólnej umieralności okołoporodowej z częstością przeprowadzania cięć cesarskich nie stwierdzono korelacji. Przy tak wysokim współczynniku cięć cesarskich, przekraczającym blisko 30% wszystkich porodów, wskazania do ukończenia ciąży lub porodu drogą operacji brzusznej daleko przekraczają granice dyktowane istotnym zagrożeniem wynikającym z niedojrzałości dziecka lub zagrożeniem zdrowia czy życia matki i dziecka przy prawidłowym przebiegu ciąży i porodu, a staje się powodem do niepotrzebnych ingerencji w naturalny tok porodu.

DYSKUSJA


Z danych dotyczących umieralności okołoporodowej wynika, że w Polsce martwe urodzenia występują dwukrotnie częściej niż zgony noworodków (4,30‰ wobec 2,15‰). W niektórych województwach martwe urodzenia nawet pięciokrotnie przekraczają liczbę zgonów noworodków. Wymaga to niewątpliwie dokładnego przeanalizowania historii naturalnej i przyczyn każdego przypadku martwo urodzonego dziecka oraz zgonu każdego noworodka. Dyskusja powinna być prowadzona przy współudziale: położnika, neonatologa, pediatry i ew. patomorfologa. Należy przy tym przypomnieć fakt, że przed dziesięciu laty przyczyny martwych urodzeń i zgony noworodków były opracowywane na podstawie formularza zbiorczego MZ-25, według Międzynarodowej Klasyfikacji Rev.10. Po wycofaniu tego dokumentu stale jeszcze osiem województw prowadzi taką analizę, przynajmniej częściowo. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że przyczyną martwych urodzeń i dużej liczby porodów przedwczesnych jest zbyt późne objęcie ciężarnej opieką przedporodową, a przede wszystkim zbyt późna
pierwsza wizyta kobiety w ciąży u lekarza.

Pogłębione analizy martwych urodzeń, wczesnych zgonów noworodków oraz porodów przedwczesnych mogłyby ułatwić określenie głównych przyczyn niepowodzeń ciążowych, poza czynnikami jatrogennymi, późną i niedostateczną opieką przedporodową oraz niedostateczną organizacją trójstopniowej selektywnej opieki perinatalnej. Prawdopodobnie główna przyczyna polega na ukierunkowaniu działań na ratowanie ciąży dopiero w okresie aktywnego zagrożenia, zamiast na rozwinięciu strategii działań prewencyjnych. Wskazuje na to wiele prac ostatniego dziesięciolecia nastawionych głównie na leczenie, zwłaszcza kliniczne, zamiast na działanie przedkliniczne (4, 5, 6, 7, 8). Można więc powiedzieć, że brak jest kompleksowego podejścia do zdrowia perinatalnego, czyli od wczesnej opieki już w okresie przedciążowym (badania środowiskowe, pomoc społeczna oraz medyczna), szczególnie w środowiskach zaniedbanych.

W wyjściu naprzeciw potrzebom społecznym rola medycyny perinatalnej może być wiodąca. Trzeba przy tym podkreślić, że najmniej udokumentowanych danych dotyczy badań przeprowadzonych w lecznictwie podstawowym, a odnoszących się do stanu zdrowia kobiet i ich nawyków zdrowotnych przed i w okresie ciąży. Aspekt ten należy szczególnie wyeksponować w przypadku opracowywania i egzekwowania trójstopniowej selektywnej opieki perinatalnej. Dokumentacja w postaci dobrze opracowanej i prowadzonej karty przebiegu ciąży nie jest obowiązująca w lecznictwie uspołecznionym ani w prywatnych gabinetach. W niniejszej pracy już wcześniej wskazywano na konieczność opracowania nowej, czy racjonalnego rozszerzenia dotychczasowej dokumentacji dotyczącej: martwych urodzeń, zgonów noworodków z podziałem na zgony wczesne i późne oraz zgony niemowląt. Konieczne jest również utrzymanie podziału związanego z urodzeniową masą ciała. Zdaniem naszym do opracowania nowoczesnego systemu zdrowotnej opieki perinatalnej należy również okresowe przeprowadzanie tzw. audytu medycznego. Powinien on obowiązywać tym bardziej, że w Polsce wprowadzony został Narodowy Program Zdrowia.

Uzasadnione jest pytanie czym jest i czego dotyczy audyt medyczny? Wypada tu zacytować opinię Toma Smitha, zastępcy dyrektora BMJ (British Med. Journal) z 1989 r. „audyt medyczny jest to opracowywanie systematycznych raportów opisujących i oceniających adekwatność postawionych rozpoznań i wyników leczenia”. Autor uważa, że obowiązujący w kraju dobrze określony co do potrzeb audyt medyczny jest kluczem do uzyskania wysokiej jakości usług medycznych przy najniższych możliwych kosztach (9, 10, 11). Audyt spełnia pokładane w nim nadzieje jeżeli będzie wraz z wnioskami z niego płynącymi dyskutowany w wielodyscyplinarnym gronie i jego wyniki mogą mieć wpływ na ewentualne zmiany dotyczące organizacji służby zdrowia a przyjęte standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Przeprowadzenie audytu wewnętrznego powinno być powszechne a jego okresowe wykonywanie powinno być uregulowane odpowiednimi przepisami.

WNIOSEK

1.    Prowadzenie pogłębionej analizy umieralności okołoporodowej płodów i noworodków stanowi nie tylko podstawę do opracowania programu opieki perinatalnej, ale również jest niezbędne do wprowadzenia audytu medycznego służącego do oceny funkcjonowania trójstopniowej, selektywnej opieki perinatalnej oraz oceny słuszności i skuteczności wprowadzonych (przyjętych) rekomendacji postępowania diagnostyczno-terapeutycznego oraz programu aktywnej profilaktyki.

2.    Dla uzyskania w ramach Narodowego Programu Zdrowia poprawy efektywności funkcjonowania trójstopniowej opieki perinatalnej konieczne jest:

–    niezwłoczne opracowanie nowej, względnie rozszerzenie i uzupełnienie dotychczasowej dokumentacji medycznej i wprowadzenie jej jako obowiązującej,

–    wyposażenie przychodni, oddziałów szpitalnych i klinicznych – zgodnie z przyznanymi im w ramach trójstopniowej opieki perinatalnej – zadaniami. Dotyczyć to musi zarówno położnictwa jak i neonatologii oraz zaplecza laboratoryjnego,

–    przeprowadzenie odpowiednich szkoleń i przygo-towanie kadry.

3.    Wprowadzenie obowiązkowej szczegółowej analizy audytu medycznego na wszystkich szczeblach opieki perinatalnej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Van Geijn H.P., Copray F.J.A.: A critical appraisal of fetal surveillance, 1994.

2.    Chany J., Elam-Evans L.D., Berg C.J. i wsp.: Pregnancy related mortality surveillance. United States 1991-1999. Centrum, for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality weekly Report. Surveillance Summaries, 2003, 52, 1-8.

3.    Troszyński M. i wsp.: Umieralność okołoporodowa wczesna płodów i noworodków w Polsce 2005 oraz w latach 1999-2008, Instytut Matki i Dziecka, 2009.

4.    Troszyński M.: Porody przedwczesne, przyczyny, zapobieganie, postępowanie, leczenie. Zeszyty metodyczno-organizacyjne, PZWL, 1981.

5.    Szamotulska K.: Zapobieganie występowaniu małej masy urodzeniowej oraz skutkom wcześniactwa – w: Monitoring oczekiwanych efektów realizacji Narodowego Programu Poprawy Zdrowia 1996-2005, pod red. Goryński P., Wojtyniak B., Kuszewski K. Min. Zdrowia, Państwowy Zakład Higieny, Warszawa, 2005, 204-220.

6.    Zuspan J., Ahman E.: Neonatal and Perinatal Mortality, Country, Regional and Global, Estimates, WHO – Geneva 2006.

7.    Moutquin J.M., Milot-Roy V., Irion O.: Preterm Birth Prevention: Effectiveness of Current Strategies. J. of Society of Obst. and Gyn. of Canada, 1996, 18, 571-588.

8.    Rekomendacje Zarządu Głównego PTG w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu. 2005.

9.    Shaw C.D., Costain D.W.: Guidelines for medical audit – seven principles – Brit. Med. J., 1989, 299, 498-499.

10.    Smith F.: Medical audit. Brit. Med. J., 1990, 300-365.

11.    Drife J.: Maternity services. The Audit Commision Rappors. Brit. Med. J., 1997, 314, str. 44.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Michał Troszyński

Pracownia Analiz Zdrowia Kobiet
Instytut Matki i Dziecka
ul. Kasprzaka 17a, 01-211 Warszawa
tel. (22) 32-77-031