Medycyna Wieku Rozwojowego, 2010,XIV,2; 108-112

Metody przesiewowe do wykrywania zaburzeń w rozwoju psychoruchowym niemowląt i małych dzieci – czy istnieje potrzeba wprowadzenia wystandaryzowanych narzędzi do stosowania w podstawowej opiece zdrowotnej w Polsce?*

Maria Jodkowska, Anna Oblacińska, Krystyna Mikiel-Kostyra, Izabela Tabak


Zakład Ochrony i Promocji Zdrowia Dzieci i Młodzieży
Kierownik: doc. dr hab. med. K. Mikiel-Kostyra
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Dyrektor: S. Janus

Wczesna identyfikacja dzieci z opóźnieniem rozwoju psychoruchowego jest niezwykle istotnym zadaniem lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Do wykrywania zaburzeń w rozwoju psychoruchowym u niemowląt i małych dzieci stosowane są różnorodne testy przesiewowe.

W pracy opisano narzędzia do ich wykrywania, które aktualnie stosowane są w podstawowej opiece zdrowotnej w Polsce. Przedstawiono standaryzowane testy przesiewowe używane w świecie: narzędzia wymagające badania dziecka przez lekarza – Denver-II Developmental Screening Test (DDST) i Bayley Infant Neurodevelopmental Screener (BINS) oraz testy kwestionariuszowe wypełniane przez rodziców lub opiekunów dziecka – Ages and Stages Questionnaires (ASQ), Parent’s Evaluation of Developmental Status (PEDS). Autorki artykułu przedstawiły także propozycję wprowadzenia do praktyki lekarza podstawowej opieki zdrowotnej wystandaryzowanego testu przesiewowego do oceny rozwoju psychoruchowego niemowląt i małych dzieci w Polsce.

*Praca wykonana w ramach zadania statutowego Instytutu Matki i Dziecka Nr 510-20-64

WPROWADZENIE

Rozwój psychoruchowy małych dzieci należy do pozytywnych mierników zdrowia.

Gabinet lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) – pediatry, lekarza rodzinnego, jest miejscem, do którego trafia przeważająca większość dzieci do 5. roku życia. Zaletą tego jest fakt, że lekarz POZ zna lub powinien znać społeczne i rodzinne uwarunkowania, które, modyfikując środowisko, mogą wpływać na rozwój dziecka (1, 2).

Systematyczne monitorowanie rozwoju psychoruchowego niemowląt, dzieci w wieku poniemowlęcym i przedszkolnym jest istotnym elementem oceny ich stanu zdrowia i stanowi integralną część każdego badania pediatrycznego. Lekarz POZ jest, z racji stojących przed nim zadań, najwłaściwszą osobą do prowadzenia udokumentowanych obserwacji dotyczących osiągnięć w rozwoju psychoruchowym dziecka, a także wczesnego wykrywania zaburzeń (3). Dworkin (4) definiuje ciągłą ocenę rozwoju dziecka jako „elastyczny, ciągły proces, w którym lekarz: zbiera wywiad od rodziców, zwracając uwagę na budzące niepokój rodziców objawy i reakcje występujące u dziecka; przeprowadza obserwację umiejętności dziecka, w tym za pomocą testów przesiewowych podczas badań profilaktycznych; udziela rodzicom wyczerpującej i zrozumiałej informacji podsumowującej badanie”. Do wstępnej oceny rozwoju psychoruchowego dzieci, pediatrzy używają zwykle odpowiednich do wieku dzieci inwentarzy rozwojowych, służących do rejestrowania kolejnych osiągnięć w rozwoju.

Do wykrywania zaburzeń w rozwoju psychoruchowym u niemowląt i małych dzieci stosowane są w świecie różnorodne testy przesiewowe. Na przestrzeni ostatnich 10 lat testy te ulegały ciągłemu doskonaleniu. Jest to zrozumiałe zważywszy, że wczesna diagnostyka i podjęcie leczenia i/lub rehabilitacji często decyduje o przyszłości i jakości życia dziecka (3). Testy przesiewowe opracowane w ostatnich latach mają coraz większą czułość i swoistość, są wystandaryzowane i równocześnie coraz bardziej proste w użyciu. Jakkolwiek mają one właściwe sobie ograniczenia, zwłaszcza ograniczoną możliwość przewidywania funkcjonowania dziecka w przyszłości, to pozostają trafną i rzetelną metodą oceny umiejętności w różnych sferach rozwoju „w danej chwili” (3).

Czułość i swoistość narzędzi do przeprowadzania testów przesiewowych służących wykrywaniu zaburzeń w rozwoju psychoruchowym, mierzona jest przez porównanie wyników tych testów do wystandaryzowanego narzędzia, opracowanego na podstawie badań dzieci i rodzin reprezentujących populację zróżnicowaną pod względem kulturowym, językowym i ekonomicznym, czyli tzw. złotego standardu rozwojowego (5).

Dobry test przesiewowy do wykrywania zaburzeń rozwoju ma czułość i swoistość rzędu 70-80% (3). Należy również podkreślić, że testy te są przeprowadzane okresowo, z określoną częstotliwością i dziecko, którego problemy rozwojowe nie zostały wykryte w pojedynczym teście, będzie miało szanse być ocenione przy następnym badaniu.

NARZĘDZIA DO WYKRYWANIA ZABURZEŃ W ROZWOJU PSYCHORUCHOWYM NIEMOWLĄT I MAŁYCH DZIECI, STOSOWANE W PODSTAWOWEJ OPIECE ZDROWOTNEJ W POLSCE

Aktualnie stosowane w Polsce narzędzia do oceny rozwoju psychoruchowego małych dzieci zostały opracowane w latach 60. i 90. ubiegłego wieku (6-10). Opierają się one na tzw. inwentarzach, obejmujących oczekiwane osiągnięcia dziecka w kolejnych okresach życia. Są one przydatne do ciągłej oceny rozwoju psychoruchowego, ale nie spełniają kryteriów testu przesiewowego.

Do stosowanych obecnie w Polsce narzędzi należą:

1.    Karta rozwoju psychoruchowego dziecka w kolejnych miesiącach życia  opracowana przez D. Chrzanowską w Instytucie Matki i Dziecka, (6-8) na podstawie przeglądu testów psychologicznych Gesella, Cattel, Lezine oraz badań własnych. Karta jest podzielona na dwie części: z lewej strony opisane są oczekiwane osiągnięcia dziecka w kolejnych miesiącach życia, z prawej stwierdzane osiągnięcia dziecka w kolejnych miesiącach życia. Karta przeznaczona jest do oceny dzieci w wieku od 1. do 18. miesiąca życia (8). W każdym wieku badane są trzy sfery rozwoju: motoryka (duża i mała), komunikacja (w tym rozwój mowy) i sfera kontaktów społecznych. Ocenę badanych elementów (wykonanie prostych zadań przez dziecko) przeprowadza lekarz poprzez bezpośrednią obserwację dziecka, lub pytając o to rodziców. Karta znajduje się obecnie w Książeczce Zdrowia Dziecka i obejmuje wiek od 1 do 18 miesiąca życia (9).

Karta jako narzędzie do badania rozwoju psycho-ruchowego dziecka nie jest wystandaryzowana. Interpretacja wyników opiera się na subiektywnej ocenie prowadzącego badanie w oparciu o obserwowane osiągnięcia dziecka. Przyjmuje się, że „nieprawidłowy rozwój psychoruchowy dziecka jest podejrzewany wtedy, gdy w stosunku do norm zawartych w Karcie rozwoju psychoruchowego opóźnienie wynosi w: pierwszym półroczu – jeden i więcej miesięcy, w trzecim kwartale – dwa i więcej miesięcy, a w czwartym – trzy i więcej miesięcy” (8).

2.    Kwestionariusze oczekiwanych osiągnięć rozwojowych dziecka 2-letniego i 4-letniego opracowane przez M. Jaroszyńską-Szymczuk z Instytutu Matki i Dziecka (10). Zawierają one listę trzynastu oczekiwanych osiągnięć dziecka w wieku 2 i 4 lat. Każdą umiejętność ocenia się według trzech kategorii: tak; – czasami tak, czasami nie; – nie. Interpretacja wyników opiera się na opisie: „przyjmuje się, że rozwój psychoruchowy: a) mieści się w granicach normy, gdy dziecko wykonuje wszystkie próby, a rodzice nie zgłaszają żadnych trudności wychowawczych, b) budzi zastrzeżenia, gdy dziecko nie wykonuje wszystkich prób zwłaszcza w tych sferach, które wymienione są jako wiodące i lekarz uzna, że rodzaj odchyleń od oczekiwanych osiągnięć wymaga obiektywnej oceny psychologicznej” (10). Ten sposób oceny obarczony jest dużym stopniem subiektywizmu lekarza oraz uzależniony jest od jego doświadczenia i wiedzy z zakresu rozwoju psychoruchowego małych dzieci.

Wykazano, że dokładność wykrywania zaburzeń w rozwoju psychoruchowym przy użyciu wystandaryzowanego testu przesiewowego jest większa niż podczas oceny subiektywnej dokonywanej przez pediatrę (2, 11). Korzyści wynikające ze stosowania takiego testu obejmują: wyraźnie sprecyzowane normy, ocenę większej liczby sfer rozwoju oraz przejrzysty zapis poczynionych obserwacji. W efekcie narzędzia te pomagają lekarzowi w identyfikowaniu dzieci z zaburzeniami rozwoju. Okresowe wykonywanie testów przesiewowych jest związane z koniecznością poświęcenia większej ilości czasu na ich przeprowadzenie i interpretację, co powinno być uwzględnione w zakresie pracy lekarza POZ.

NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE W ŚWIECIE WYSTANDARYZOWANE TESTY PRZESIEWOWE DO WYKRYWANIA ZABURZEŃ W ROZWOJU PSYCHORUCHOWYM DLA LEKARZY PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

W Stanach Zjednoczonych, gdzie prace nad unowocześnianiem testów przesiewowych do wykrywania zaburzeń w rozwoju psychoruchowym są bardzo zaawansowane, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mają do wyboru kilka narzędzi.

Można podzielić je na dwie grupy (2, 3, 12, 13):

  • testy kwestionariuszowe wypełniane przez rodziców lub opiekunów dziecka (ASQ – Ages and Stages Questionnaires), (PEDS – Parent’s Evaluation of Developmental Status).
  • narzędzia wymagające badania dziecka przez lekarza (np. test Denver II, Bayley Infant Neurodevelopmental Screener), z jednoczasową informacją od rodziców.

Badania prowadzone w USA wskazały, że ocena aktualnych osiągnięć i umiejętności dziecka dokonana przez rodziców jest dokładana i wiarygodna. Przy takim podejściu, rodzice stają się aktywnymi uczestnikami oceny rozwoju dziecka i tym samym partnerami lekarza, a ich informacje odnośnie osiągnięć własnego dziecka są kluczowe (14, 15). Obserwacje te pozwoliły na podjęcie prac nad konstrukcją wyskalowanych narzędzi dostarczających informacji o rozwoju dziecka, w formie kwestionariuszy wypełnianych przez rodziców. Narzędzia te zostały następnie sprawdzone w populacji rodziców i opiekunów, niezależnie od ich statusu socjoekonomicznego, językowego czy kulturowego (3). Systematyczne przeprowadzanie badania osiągnięć dziecka za pomocą kwestionariuszy wypełnianych przez rodziców staje się ważną nową metodą identyfikacji niemowląt i młodszych dzieci z zaburzeniami rozwojowymi. Dodatkową korzyścią wynikającą ze stosowania tych narzędzi jest fakt, że skracają czas niezbędny do oceny umiejętności dziecka, bezpośrednio przez lekarza (np. za pomocą testu Denver-II) (3).

Przegląd literatury przedmiotu wskazuje, że najczęściej stosowane do oceny rozwoju testy to:

Denver II Development Screening Test (16)

Test Denver II jest przeznaczony do wykrywania zaburzeń w rozwoju psychoruchowym dzieci od urodzenia do 6 roku życia. Test ten składa się ogółem ze 125 elementów, których liczba jest różna w zależności od wieku dziecka (16).

Obejmują one cztery obszary:

– rozwój indywidualno-społeczny,

– motorykę dużą (lokomocję i kontrolę postawy): siadanie, stanie, chodzenie, skakanie itp.,

– motorykę małą: koordynacja wzrokowo-ruchowa, manipulacje małymi przedmiotami,

– mowę: wydawanie dźwięków (artykulacja), mowa bierna (rozumienie mowy) i mowa czynna.

Test Denver II jest przeprowadzany przez lekarza. Poprzez bezpośrednią obserwację dziecka, dokonuje on oceny wykonania przez nie prostych zadań. Wyniki są notowane w karcie zapisu wyników jako: wykonane pomyślnie (pass) lub niepomyślnie (fail). Interpretacja wyników opiera się na porównaniu wyniku każdego zadania z normą odpowiednią dla wieku dziecka. Interpretacji podlegają zarówno wyniki cząstkowe jak i wynik ogólny. Skala uzyskanego wyniku całościowego wskazuje, czy dziecko: rozwija się prawidłowo, wymaga bardziej wnikliwej obserwacji, lub jego rozwój jest opóźniony. Przeprowadzenie i interpretacja testu zajmuje około 20 minut. Test należy do grupy testów zalecanych przez Amerykańską Akademię Pediatrii (AAP) do stosowania w podstawowej opiece zdrowotnej (3).

Bayley Infant Neurodevelopmental Screener (BINS) (17)

BINS jest wystandaryzowanym testem, przeznaczonym do wykrywania zaburzeń w rozwoju psychoruchowym dzieci w wieku od 3 do 24 miesięcy życia. Przeprowadzany jest przez lekarza. Ocena obejmuje stan neurologiczny: odruchy, napięcie mięśni, symetrię oraz osiągnięcia dziecka w różnych sferach rozwoju.

BINS składa się z zestawów prostych zadań przeznaczonych dla dzieci w wieku 3-4 miesiącu życia (m.ż.), 5-6 m.ż., 7-10 m.ż., 16-20 m.ż., 21-24 m.ż. Każdy zestaw zawiera około 11 do 13 badanych elementów. Wyniki są notowane w karcie zapisu. Punkty są sumowane a ich wynik nanoszony na tablicę wskazującą, czy dziecko jest w grupie niskiego, umiarkowanego czy wysokiego ryzyka zaburzeń w rozwoju psychoruchowym.

Badanie dziecka przy użyciu tego testu oraz jego interpretacja zajmuje około 15-20 minut.

Test ASQ (Ages and Stages Questionnaires) (18, 19)

Test ASQ należy do grupy narzędzi posiadających formę badania kwestionariuszowego, wypełnianego przez rodziców lub opiekunów dziecka. Obejmuje następujące obszary (badane sfery): komunikację (w tym rozwój mowy), motorykę dużą, motorykę małą, umiejętność rozwiązywania problemów oraz rozwój indywidualny i społeczny. Test ten posiada dobre właściwości psychometryczne: czułość, specyficzność, trafność i wiarygodność. Został wystandaryzowany w populacji rodziców o różnym statusie społeczno-ekonomicznym. Pełny zestaw testów składa się z 21 formularzy kwestionariuszowych dotyczących dzieci w wieku od 2. do 60. miesiąca życia (do 5 r.ż.). Do każdej badanej sfery jest kilka pytań testowych. (Przykłady pytań dotyczące dzieci w wieku 48 miesięcy – z zakresu motoryki dużej: Czy Twoje dziecko potrafi złapać dużą piłkę w obie ręce? , z zakresu motoryki małej: Czy Twoje dziecko zapina i rozpina samodzielnie guziki?). Dla każdego pytania, dotyczącego konkretnej umiejętności, podane są trzy możliwości wyboru: tak, czasami, jeszcze nie.

Rodzice otrzymują do wypełnienia, odpowiedni do wieku dziecka kwestionariusz, oczekując w poczekalni na wizytę profilaktyczną. Mogą go także wypełnić w domu, przed planowaną wizytą. Rodzice przekazują wypełniony kwestionariusz dotyczący osiągnięć dziecka lekarzowi lub odpowiednio przeszkolonej pielęgniarce, którzy przyporządkowują punkty odpowiedziom (tak – 10 p, czasami – 5 p, jeszcze nie – 0 p) i podliczają punkty, na dołączonej do każdego kwestionariusza karcie zapisu wyników. Otrzymany wynik, zarówno cząstkowy (dla każdego obszaru), jak i całkowita suma punktów (dla wszystkich pięciu badanych obszarów), jest nanoszony na diagram, który wskazuje, czy otrzymana liczba punktów mieści się w normie (rozwój prawidłowy), czy też nie i dziecko będzie wymagało określonego postępowania poprzesiewowego. Na wypełnienie kwestionariusza potrzeba około 10 do 20 minut. Test ten jest również rekomendowany przez Amerykańską Akademię Pediatrii (3).

PEDS (Parent’s Evaluation of Developmental Status) (3, 13)

Podobnie jak ASQ, test PEDS jest testem w całości wypełnianym przez rodziców. Test ten przeznaczony jest do oceny rozwoju dzieci od 3 miesiąca życia do 8 lat. Składa się z 2 otwartych pytań oraz 8 pytań dotyczących obaw rodziców związanych z zaburzeniami rozwoju określonych sfer: rozwój ogólny, mowa czynna i artykulacja, rozumienie mowy, motoryka mała, motoryka duża, zachowanie, rozwój społeczno-emocjonalny, samoobsługa, nauka. Przykłady pytań: pytanie otwarte: Napisz, czy i co niepokoi Ciebie w rozwoju i zachowaniu twojego dziecka?, pytanie zamknięte: Czy niepokoisz się, że dziecko nie rozumie co do niego mówisz? Możliwości wyboru odpowiedzi na pytania zamknięte: nie, trochę lub tak. Wynik testu odczytywany na diagramie wskazuje na stopień ryzyka zaburzeń rozwoju psychoruchowego jako: niskie, średnie, wysokie. Na jego wypełnienie potrzeba ok. 5 minut. Dzieci, które w wyniku testu przesiewowego zastały zakwalifikowane do grupy średniego i wysokiego ryzyka wymagają bardziej wnikliwej diagnostyki. Amerykańska A
kademia Pediatrii zaleca także ten test do stosowania w praktyce ambulatoryjnej (3).

W krajach europejskich (Wielka Brytania, Dania), do wykrywania zaburzeń w rozwoju psychoruchowym u niemowląt i małych dzieci również wykorzystywane są testy kwestionariuszowe wypełniane przez rodziców (ASQ). Stwierdzono, że testy te mają wysoką czułość i okazały się dobrymi narzędziami do oceny dzieci z różnymi zaburzeniami neurorozwojowymi (20, 21).

Poza Ameryką Północną (Stany Zjednoczone, Kanada) oraz krajami Europy test ASQ jest stosowany także w Azji (Korea Południowa). Po przetłumaczeniu oraz dokonaniu adaptacji kulturowej okazał się on rzetelnym i wartościowym narzędziem przesiewowym do wczesnej identyfikacji dzieci z zaburzeniami rozwoju (22).

PROPOZYCJA WPROWADZENIA WYSTANDARYZOWANEGO TESTU PRZESIEWOWEGO DO OCENY ROZWOJU PSYCHORUCHOWEGO NIEMOWLĄT I MAŁYCH DZIECI W POLSCE

Jak już wspomniano, w Polsce lekarze POZ nie dysponują wystandaryzowanym testem przesiewowym do oceny rozwoju psychoruchowego niemowląt i małych dzieci. Po dokonaniu przeglądu literatury wydaje się, że najbardziej przydatny, w warunkach polskich, byłby test Ages and Stages Questionnaires. Umożliwia on ocenę wszystkich kluczowych sfer rozwoju psychoruchowego dzieci od 2. do 60. miesięca życia, obejmując okres niemowlęcy, poniemowlęcy i przedszkolny.

Opracowanie polskiej wersji wystandaryzowanego, rzetelnego narzędzia do oceny rozwoju psychoruchowego niemowląt i małych dzieci będzie wypełnieniem istotnej luki w praktyce lekarzy zajmujących się profilaktyczną opieką zdrowotną nad małymi dziećmi.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Dworkin P.H., Glascoe F.P.: Early intervention of developmental delays: How do you measure up? Contemp. Pediatr., 1997, 14, 158-168.

2.    Rydz D., Shevell M.I., Majnemer A., Oskoui M.: Developmental screening. J. Child. Neurol., 2005, 20, (1), 4-21.

3.    Developmental surveillance and screening of infants and young children. Policy Statement. Committee on Children with Disabilities. Pediatrics 2001, 108, 1, 192-195. This Policy has been revised by the policy posted on July 1. 2006.

4.    Dworkin P.H.: Detection of behavioral, developmental, and psychosocial problems in pediatric primary care practice. Cur. Opin. Pediatr., 1993, 5, 531-536.

5.    Dobos A.E., Dworkin P.H., Bernstein B.: Pediatricians’ approaches to developmental problems: 15 years later. Am. J. Dis. Child., 1992, 146, 484.

6.    Chrzanowska D.: Rozwój fizyczny dzieci i młodzieży. [W:] Górnicki B., red. Vademecum pediatrii. Warszawa Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 1976, 19-23.

7.    Czachańska J., Hofman-Bubień H.: Dzieci z ryzyka okołoporodowego. [W:] Szotowa W., Serajski J., red. Czynne poradnictwo w opiece zdrowotnej nad populacją w wieku rozwojowym. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 1976, 24-29.

8.    Kowalewska-Kantecka B.: Badanie niemowląt [W:] Woynarowska B., red. Profilaktyka w pediatrii. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008.

9.    Książeczka Zdrowia Dziecka. Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego. Instytut Matki i Dziecka.

10.    Oblacińska A.: Badanie dzieci w wieku 2 i 4 lat. [W:] Woynarowska B., red. Profilaktyka w pediatrii. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008.

11.    Lavigne J.V., Binns H.J., Chrostoffel K. i wsp.: Behavioral and emotional problems among preschool children in pediatric care: Prevalence and pediatricians’ recognition. Pediatrics, 1993, 91, 649-655.

12.    Identifying infants and young children with developmental disorders in Medical Home: an algorithm for developmental surveillance and screening Policy Statement. Council on Children with Disabilities. Pediatrics 2006, 118, 405-420.

13.    Hamilton S. Screening for developmental delay: Reliable, easy-to-use tools. The Journal of family Practice. 2005, 55 (5).

14.    Glascoe F.P., Dworkin P.H.: The role of parents in the detection of developmental and behavioral problems. Pediatrics. 1995, 95, 829-836.

15.    Glascoe F.P.: Parents’ concerns about children’s development: prescreening technique or screening test? Pediatrics. 1997, 99, 522-528.

16.    Frankenburg W.K., Dodds J., Archer P. i wsp.: Denver II: A major revision and restandardization of the DDST. Pediatrics. 1992, 89. 91-97.

17.    Aylward G.P., Verhulst S.J.: Predictive utility of the Bayley Infant Neurodevelopmental Screener (BINS) risk status classifications: Clinical interpretation and application. Dev. Med. Child Neurol., 2007, 42, 25-31.

18.    Technical Report on ASQ. Dostępny na stronie: www.brookespublishing.com/store/books/bricker-asq/index.htm (Odczytany w kwietniu 2009).

19.    Ages and Stages Questionnaires. Informacje ze strony  www.agesandstages.com. (odczytane w kwietniu 2009).

20.    Klamer A., Lando A., Pinborg A., Greisen G.: Ages and Stages Questionnaires used to measure cognitive deficit in children born extremely preterm. Acta Paediatr., 2005, 94, 1327-1329.

21.    Yu L.M., Hey E., Farrell B., Spark P. i wsp.: Evaluation of Ages and Stages Questionnaires in identifying children with neurosensoty disability in Magpie Trial follow-up study. Acta Paediatr., 2007, 96, 1803-1808.

22.    Heo K.H., Squires J., Yovanoff P.: Cross-cultural adaptation of a preschool screening instrument: comparison of Korean and US populations. J. Intelect. Disabil. Res., 2008, 52, 195-206.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Maria Jodkowska

Zakład Ochrony i Promocji Zdrowia
Dzieci i Młodzieży
Instytut Matki i Dziecka
ul. Kasprzaka 17a, 01-211 Warszawa
maria.jodkowska@imid.med.pl