WSTĘP

Pierwsze doniesienia o klinicznym zastosowaniu przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG), jako alternatywy dla klasycznej gastrostomii, pochodzą z początków lat 80-tych XX w. (1). Podstawowym wskazaniem do jej wykonania jest podaż pożywienia (a także leków) w tych przypadkach, gdy spożywanie pokarmu drogą doustną jest niemożliwe, bądź jest znacznie utrudnione. Rzadziej PEG wykorzystuje się do odbarczania żołądka w przypadkach nasilonych zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego (2, 3). Co ciekawe, jest to jedna z nielicznych technik endoskopowych najpierw zastosowana u dzieci, a dopiero później u dorosłych. Należy wiązać to z faktem, iż właśnie w grupie pacjentów w wieku rozwojowym istnieje znaczne zapotrzebowanie na ten rodzaj terapii. Niezwykle często spotykane wyniszczenie towarzyszące dzieciom z różnego rodzaju zaburzeniami w przyjmowaniu posiłków drogą doustną stało się impulsem do opracowania stosunkowo łatwej i mało traumatyzującej techniki wytwarzania gastrostomii. Niemniej zarówno u dzieci, jak i u dorosłych spotykane są różnego rodzaju powikłania, występujące bądź to w chwili zabiegu, bądź to później, w trakcie użytkowania PEG.

Wg Zaka i wsp. (4) powikłania występujące u pacjentów z PEG dzieli się na duże i małe. Do pierwszej grupy zalicza się masywną aspirację treści żołądkowej (z możliwością zgonu), perforację żołądka, masywne krwawienie z żołądka czy też z pozostałych części górnego odcinka przewodu pokarmowego, a także martwicze zapalenie powięzi. Do grupy drugiej zakwalifikowano: inne miejscowe powikłania infekcyjne, rozrost ziarniny wokół otworu stomijnego, owrzodzenie żołądka, pneumoperitoneum, niedrożność przewodu pokarmowego, a zwłaszcza wywołana przesunięciem się części PEG lub wypadnięcie PEG. Powikłania te występują z różną częstotliwością podawaną przez różnych autorów. Np. wg Zaka i wsp. (22 dorosłych chorych z założoną PEG) powikłania duże obserwowano u 4,5% pacjentów, zaś małe u 27%. Lynch i Fang (5) na podstawie przeglądu piśmiennictwa podają, iż śmierć stwierdzano u dorosłych pacjentów z PEG w 0-2,1% przypadków, poważne krwawienie 0-2,5%, zaś martwicze zapalenie powięzi jedynie jako pojedyncze doniesienia kazuistyczne. Powikłania małe występowały częściej, m.in. owrzodzenia żołądka 0,3-1,2%, zakażenie okołostomijne 5,4-30%, niedrożność zaś 1-2%. W materiale opublikowanym przez Łyszkowską i wsp. (dane z Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie za lata 1994-2005; 135 dzieci z założoną PEG) krwawienie i inne duże powikłania nie wystąpiły ani razu, zaś małe powikłania u 23,7% chorych z PEG, z tego zakażenie tkanek wokół PEG obserwowano u 13,4% dzieci, pneumoperitoneum u 1,5% dzieci, zaś wypadnięcie PEG lub jej nieprawidłową lokalizację z następową niedrożnością u 1,5% pacjentów (6).

Jak wymieniono, do powikłań małych należy powstanie owrzodzenia żołądka. Opisywane są zasadniczo dwa mechanizmy (7). Pierwszy z nich, częstszy (choć brak precyzyjnych danych do częstości występowania), polega na wystąpieniu owrzodzenia w miejscu założenia stomii (tzw. owrzodzenia ściany przedniej, anterior ulcers). Drugi, zdecydowanie rzadszy, dotyczy pojawienia się owrzodzenia naprzeciwko otworu stomijnego, w miejscu, w którym struktury PEG drażnią błonę śluzową żołądka (tzw. owrzodzenia ściany tylnej, posterior ulcers). W niniejszym doniesieniu udokumentowano dwa przypadki owrzodzeń żołądka, jakie u dzieci z PEG powstały na ścianie tylnej.

OPIS 1 PRZYPADKU

Chłopiec 2-miesięczny, z ciąży drugiej, porodu drugiego, Hbd 37, urodzony drogą cięcia cesarskiego w zamartwicy (1 pkt w skali Agar), z masą ciała 2,500 kg, z zespołem Pierre-Robin, brakiem odruchu ssania i połykania, wstecznym odpływem żołądkowo-przełykowym, encefalopatią niedokrwienno-niedotlenieniową, opóźnieniem rozwoju psychomotorycznego.

Dziecko od urodzenia karmione było przez sondę dożołądkową. W 2 miesiącu życia założono przezskórną gastrostomię drogą endoskopową (Flocare Set Ch 14, firmy Nutricia). Z uwagi na masywny odpływ żołądkowo-przełykowy powikłany nawracającymi infekcjami układu oddechowego pacjent zakwalifikowany został do zabiegu antyrefluksowego. Termin zabiegu został jednak odroczony z uwagi na znaczne niedożywienie. Do czasu zabiegu prowadzono kompletne żywienie pozajelitowe oraz dojelitowe troficzne. W 12 dobie po założeniu PEG doszło do wystąpienia średnio obfitego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, które nie spowodowało anemizacji dziecka. Pacjent leczony zachowawczo blokerem pompy protonowej (omeprazol dożylnie 5 mg/dobę). W endoskopii wykonanej w 3 dobie od krwawienia uwidoczniono na tylnej ścianie żołądka płaskie owrzodzenie o średnicy ok. 8 mm, pokryte jasnym włóknikiem, bez cech świeżego krwawienia. Kontynuowano terapię zachowawczą.

W okresie późniejszym nie obserwowano nawrotu krwawienia. U dziecka uzyskano stopniowy przyrost masy ciała. W 7 miesiącu życia wykonano z dobrym efektem zabieg fundoplikacji. Stopniowo wycofano się z żywienia pozajelitowego, wprowadzając pełne żywienie przez PEG.

OPIS 2 PRZYPADKU

19-miesięczny chłopiec z chorobą Menkesa został przyjęty do kliniki z powodu trudności w prowadzeniu żywienia doustnego (zaburzenia połykania i krztuszenie), uniemożliwiających pokrycie zapotrzebowania płynowo-kalorycznego. Bezpośrednio po przyjęciu, ze względu na zły stan ogólny pacjenta, wyniszczenie  oraz ryzyko związane ze znieczuleniem, pacjenta żywiono dietą przemysłową podawaną przez sondę nosowo-żołądkową. Z uwagi na złą tolerancję tego sposobu terapii zadecydowano o wprowadzeniu żywienia pozajelitowego, a potem dojelitowego. W tym celu założono PEG (Flocare Set Ch 14, firmy Nutricia), jednak z uwagi na złą tolerancję także i tego sposobu żywienia, stosowano częściowo żywienie dojelitowe, a częściowo parenteralne. W 6 tygodni po zabiegu wystąpiło znacznego stopnia krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badanie laboratoryjne wykazało obniżenie poziomu hemoglobiny we krwi (z 12,5 g/dl na 10,7 g/dl). Wykonane w trybie nagłym badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego ujawniło obecność dużego owrzodzenia, pokrytego skrzepliną, znajdującego się naprzeciwko „grzybka” PEG. Błona śluzowa pozostałej części żołądka była obrzęknięta i zaczerwieniona. Do leczenia włączono inhibitor pompy protonowej (omeprazol dożylnie 5 mg/dobę), zastosowano całkowite żywienie pozajelitowe. Uzyskano szybkie ustąpienie krwawienia. Miesiąc po incydencie krwawienia pacjent został wypisany do domu, celem opieki hospicyjnej. W tym czasie nawrotu krwawienia nie obserwowano. Dziecko zmarło w wyniku progresji choroby podstawowej.

DYSKUSJA

Powstanie owrzodzenia na tylnej ścianie żołądka pod wpływem przewlekłego drażnienia jej błony śluzowej należy do rzadko opisywanych powikłań PEG (8). Niestety, brak jest szczegółowych danych statystycznych. Powikłanie to, choć zaliczone do powikłań małych PEG (4), może jednak prowadzić do występowania krwawienia wymagającego tamowania technikami endoskopowymi. Został nawet opracowany system kontroli hemostazy z wykorzystaniem istniejącego na ścianie przedniej żołądka otworu stomijnego (9). Istnieje opinia, że z uwagi na specyficzny mechanizm powstania owrzodzenia, istnieje jedynie ograniczona możliwość prewencji farmakologicznej poprzez podawanie blokerów pompy protonowej (8). Większe znaczenie przywiązuje się do samego kształtu elementów PEG uwypuklających się do światła żołądka i potencjalnie przylegających do jego przeciwległej ściany (8).

W opisywanych przypadkach uszkodzeń błony śluzowej u dwójki dzieci z założoną PEG, owrzodzenia manifestowały się średnio obfitym krwawieniem, które ustąpiło po wdrożeniu do leczenia blokerów pompy protonowej; nie istniała konieczność tamowania krwawienia metodą endoskopową. W obu przypadkach stosowano system Flocare firmy Nutricia, gdzie elementem drażniącym był „grzybek” fiksujący PEG od strony światła żołądka. Wydaje się, że do wystąpienia owrzodzenia przyczyniła się struktura „grzybka”, dość twardego, z wypukłością pośrodku, ale także młody wiek dzieci i wynikające z niego stosunki anatomiczne, ułatwiające kontakt elementu PEG z przeciwległą ścianą. Zwłaszcza w drugim przypadku kontakt ten był ułatwiony z powodu miernego wypełniania żołądka treścią pokarmową.

Żadne z dzieci nie miało stosowanej prewencji pod postacią blokerów pompy protonowej. Można w tym miejscu postawić pytanie o celowość rutynowego prowadzenia tego typu działania, przynajmniej dopóty, dopóki wraz ze wzrastaniem dziecka nie zostaną korzystnie zmienione stosunki anatomiczne.

Opisywane przypadki nie umniejszają wartości stosowania PEG u pacjentów w wieku rozwojowym. Powikłanie wystąpiło jedynie dwukrotnie na 102 założonych PEG w Pracowni Endoskopowej naszej Katedry i Kliniki. Stosunkowo łagodny przebieg i łatwość uzyskania hemostazy w obu przypadkach nie kwalifikują powikłania jako ciężkiego. Niemniej przy rozważaniu zastosowania PEG należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia i tego, rzadkiego powikłania.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Gauderer M.W., Ponsky J.L., Izant R.J.: Gastrostomy without laparotomy: A percutaneous, endoscopic technique. J. Pediatr. Surg., 1980, 15, 872-875.

2.    Kay M., Wyllie R.: Esophagogastroduodenoscopy, colonoscopy and related techniques. [in:] Wyllie R., Hyams J.S. (eds.): Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease. Patophysiology, Diagnosis, Management. Elsevier, Philadelphia 2006, 1251-1290.

3.    Łyszkowska M., Bogucki K., Celińska-Cedro D., Cedro A., Teisseyre M., Woynarowski M., Książyk J., Kierkuś J., Popińska K., Socha J.: Zastosowanie przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG) w pediatrii. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2002, 4, 3, 299-301.

4.    Zak J., Johnston D.A., Newton K.A., Wright J.P., Marks I.N.: Percutaneous endoscopic gastrostomy. Indications, technique and complications. S. Air. Med. J., 1991, 79, 725-726.

5.    Lynch C.R., Fang J.C.: Prevention and management of complications of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. Pract. Gastroentrol., 2004, 28, 66-76.

6.    Łyszkowska M., Popińska K., Książyk J., Celińska-Cedro D.: Powikłania przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG). Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2006, 8, 3, 159-162.

7.    Schrag S.P., Sharma R., Jaik N.P., Seamon M.J., Lukaszczyk J.J., Martin N.D., Hoey B.A., Stawicki S.P.: Complications Related to Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) Tubes. A Comprehensive Clinical Review. J. Gastrointestin. Liver Dis., 2007, 16, 407-418.

8.    Schapiro G.D., Edmundowicz S.A.: Complications of percutaneous endoscopic gastrostomy. Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am., 1996, 6, 409-422.

9.    Seidner D. L., Ghanta R.K.: Management of a Traumatic Gastric Ulcer With a Low-Profile Gastrostomy Tube. Nutr. Clin. Pract., 2005, 20, 1, 88-92.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Adam Szarszewski
Katedra i Klinika Pediatrii,
Gastroenterologii,
Hepatologii i Żywienia Dzieci
Gdański Uniwersytet Medyczny
ul. Nowe Ogrody 1/6, 80-803 Gdańsk
tel./fax (0-58) 302-25-91
aszar@amg.gda.pl