, 2008,XII,4,cz.I; 942-949

Współczesne poglądy na mózgowe porażenie dziecięce u noworodków przedwcześnie urodzonych na podstawie przeglądu piśmiennictwa i obserwacji prowadzonych w ramach badania PREMATURITAS*

Krystyna Polak1, Magdalena Rutkowska1, Ewa Helwich1, Zofia Kułakowska1, Aneta Jeziorek2, Katarzyna Szamotulska3 i grupa PREMATURITAS*


1Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka
Kierownik: prof. dr hab. med. E. Helwich


2Klinika Neurologii Dzieci i Młodzieży
Kierownik: doc. dr hab. med. E. Szczepanik


3Zakład Epidemiologii
Kierownik: dr n. przyr. K. Szamotulska


Instytut Matki i Dziecka, Warszawa
Dyrektor: S. Janus

  • Ryc. 1. Wylew IV stopnia po stronie prawej (dane własne)
  • Ryc. 2. Leukomalacja III stopnia. Okolica przykomorowa lewa w rejonie ciemieniowo-potylicznym (dane własne)
  • Ryc. 3. Przyczyny prowadzące do uszkodzenia istoty białej i MPDz (TM O’Shea MRDD Research Reviews 2002, 8, 135-145)
  • Tabela I. Częstość występowania MPDz z podziałem na postacie w wybranych 3 badaniach europejskich (13, 14)
  • Tabela II. Ciężkość zaburzeń chodu u dzieci z rozpoznanym MPDz w wybranych 3 badaniach europejskich (13, 14)

W pierwszej części pracy omówiono zagadnienia dotyczące epidemiologii i czynników ryzyka wystąpienia mózgowego porażenia dziecięcego (MPDz).

Zwrócono uwagę, że w ostatnich latach obserwuje się stabilizację częstości jego występowania, a w niektórych badaniach nawet tendencję spadkową, szczególnie wyraźnie w grupie noworodków urodzonych po 27 tygodniu ciąży. Istotne jest to, że poprawa przeżywalności nowo-rodków z bardzo małą masą ciała (VLBW) nie skutkuje zwiększoną zachorowalnością na MPDz.

Omówiono również istniejące możliwości diagnostyczne zwracając uwagę, że podstawowym instrumentem diagnostycznym u dzieci z MPDz pozostaje w pierwszym roku życia USG przezciemiączkowe, ale z powodu jego małej czułości w wykrywaniu wszystkich zmian istoty białej zaleca się wykonanie rezonansu magnetycznego (MRI) w wieku 2 lat.

W ostatniej części pracy porównano wyniki badań epidemiologicznych wykonanych pod koniec lat 90-tych XX wieku w Anglii i Francji (EPIPAGE, EPICURE) oraz pierwsze badanie regionalne w Polsce (PREMATURITAS), w których oceniano długofalowo rozwój noworodków urodzonych przedwcześnie (<32 t.c.). Stwierdzono, że ogólna częstość występowania MPDz we wszystkich trzech wymienionych powyżej badaniach była porównywalna, natomiast w badaniu polskim zdecydowanie częściej stwierdzano najcięższą jego postać – tetraplegię. Głównym czynnikiem wpływającym na tę różnicę były częściej stwierdzane w badaniu polskich autorów zmiany w USG przezciemiączkowym w postaci leukomalacji okołokomorowych (PVL) III stopnia i krwawień okołodokomorowych (IVH) IV stopnia.

*GŁÓWNI KOORDYNATORZY (PRINCIPIAL COORDINATORS): prof. E. Helwich, dr hab M. Rutkowska, dr K. Szamotulska, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa.

GŁÓWNI WYKONAWCY (PRINCIPIAL EXECUTORS) z Instytut Matki i Dziecka: dr K. Polak, dr M. Rudzińska-Chazan, dr M. Maj-Pucek, dr Z. Kułakowska, dr A. Jeziorek, dr I. Palczewska, dr E. Nowakowska-Szyrwińska, dr A. Romaniuk-Doroszewska.

WYKONAWCY (EXECUTOR) z Instytutu-Pomnika Centrum Zdrowia Dziecka: dr M. Seroczyńska.

KOORDYNATORZY (COORDINATORS) z Oddziałów Noworodkowych, Patologii Noworodka i Intensywnych Terapii w Warszawie: J. Baszczeska, B. Fedyna, M. Figurska A. Górecka-Śledziewska, B. Hille, U. Jędrasiak, B. Kassur-Siemieńska, D. Krzyczkowska, K. Kufel, E. Lipska, Z. Maciejewski, G. Małecka-Lech, Z. Ogińska, H. Orłowska, G. Ostrowska, K. Polak, M. Rutkowska, B. Sitkowska, A. Służewska, A. Stafiej-Modrowska, T. Szreter, A. Tomik.

1. WSTĘP

W ostatnich latach wcześniactwo (poród <37 tygodnia ciąży.) w wielu krajach ma tendencje do utrzymywania się na stałym poziomie, natomiast wzrasta liczba bardzo niedojrzałych noworodków (urodzonych przed 32 t.c.), które stanowią 1-2% wszystkich urodzeń (1). W Polsce częstość porodów przedwczesnych utrzymuje się od kilku lat na zbliżonym poziomie w granicach 6,1-6,8%, a częstość urodzeń <32 t.c. wynosi około 1,5% (2).

Najczęstszym problemem neurologicznym stwierdzanym u noworodków urodzonych przed 32 t.c. jest mózgowe porażenie dziecięce (mpdz). Częstość jego występowania jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego (8-10). Przez ostatnie 10 lat wahała się od 8-12% wśród populacji noworodków urodzonych przed 32 t.c. do 17-18% u tych urodzonych przed 28 t.c. (3). W ostatnim okresie jednak publikowane są prace, w których po raz pierwszy obserwuje się spadek częstości występowania mpdz, także w grupie noworodków skrajnie niedojrzałych (3-7), choć tendencji tej nie stwierdza się we wszystkich badaniach (8).

W ostatnim dziesięcioleciu próbuje się ratować coraz bardziej niedojrzałe noworodki, w niektórych krajach, nawet te urodzone w 23 t.c. (9-11). W Polsce granica możliwości przeżycia także obniżyła się do 23 t.c., ale do tej pory nie dysponowaliśmy danymi epidemiologicznymi dotyczącymi długofalowej oceny rozwoju tej grupy noworodków. Jak wynika z dostępnych opracowań, najbardziej wiarygodne są regionalne badania epidemiologiczne, w których bada się poziom przeżycia i prowadzi długofalową ocenę rozwoju dzieci co najmniej do wieku szkolnego. Dlatego zdecydowaliśmy się na przeprowadzenie w regionie Warszawy prospektywnego badania epidemiologicznego, którego głównym celem była ocena rozwoju noworodków przedwcześnie urodzonych (<32 t.c.) początkowo do wieku 2 (12), a następnie do wieku 7 lat (badanie PREMATURITAS). Badanie tego typu jest pierwszym i unikalnym na terenie Polski, a wg naszej wiedzy nieliczne prowadzone są w Europie środkowo-wschodniej (Czechy, Węgry). W Europie zachodniej duże badania regionalne oceniające rozwój noworodków przedwcześnie urodzonych prowadzone są na terenie Anglii (badanie EPICURE) (9), Francji (badanie EPIPAGE) (10) i Belgii (badanie EPIBEL) (11). Opublikowano już dane zawierające informacje o rozwoju dzieci w wieku szkolnym (13, 14).

Celem pracy jest przedstawienie współczesnych poglądów na MPDz zarówno dotyczących danych epidemiologicznych, jak i obrazu klinicznego oraz możliwości diagnostycznych obrazowania mózgu (USG przezciemiączkowe, rezonans magnetyczny). W następnym etapie pracy przedstawione będą wyniki długofalowej oceny rozwoju dzieci przedwcześnie urodzonych na podstawie 3 badań epidemiologicznych, w tym badania PREMATURITAS.

2. WSPÓŁCZESNE POGLĄDY NA MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE

Mózgowe porażenie dziecięce (MPDz) zgodnie z definicją Europejskiej Grupy Nadzoru ds. Mózgowego Porażenia (Surveillance of Cerebral Palsy in Europe – SCPE) (3), to cyt: „stałe, zmieniające się w czasie zaburzenie ruchu bądź postawy, albo ruchu i postawy, z zaburzeniami funkcji, będące skutkiem trwałego, nie postępującego uszkodzenia mózgu, znajdującego się w stadium nie zakończonego rozwoju”. Termin MPDz jest pojęciem zbiorczym, obejmuje on różne postacie kliniczne o różnej etiologii; jednak wszystkie dzieci z MPDz wymagają zabezpieczenia podobnych potrzeb w zakresie rehabilitacji, edukacji i leczenia.

Dane epidemiologiczne

W ostatnich 40 latach częstość występowania MPDz wzrosła z ok. 1,5 na 1000 żywo urodzonych w latach 60-tych do około 2,08 na 1000 żywych urodzeń w latach 90-tych (SCPE). W latach 60-tych noworodki z masą ciała poniżej 2,5 kg stanowiły 1/3 wszystkich przypadków MPDz i 1/6 najcięższych postaci. Obecnie stanowią połowę wszystkich przypadków mpdz i nieco ponad połowę najcięższych postaci.

Wynika to z tego, że do grupy noworodków urodzonych przedwcześnie zalicza się również dzieci urodzone z masą ciała poniżej 1000 g, które 40 lat temu nie miały szans przeżycia.

W latach 90-tych XX wieku dzięki znacznym postępom w perinatologii (nowoczesne metody diagnostyki prenatalnej, transport in utero, podaż surfaktantu egzogennego noworodkom z zaburzeniami oddychania) zwiększyła się zarówno częstość urodzeń noworodków z bardzo małą masą ciała (<1500 g) od 0,5% w 1980 do 1% do 1996 roku, jak i wzrosła ich przeżywalność (15).

Częstość występowania MPDz miała początkowo tendencję wzrostową osiągając swoje plateau w połowie lat 90-tych, obecnie w wielu badaniach wieloośrodkowych stwierdza się tendencję spadkową (3-7), choć nie dotyczy to wszystkich ośrodków (8).

Szczegółowych danych dotyczących występowania MPDz w zależności od dojrzałości dziecka przy urodzeniu dostarcza opracowanie obejmujące metaanalizę artykułów opublikowanych w latach 1985-2006 (7). Wyniki porównywano w 4 grupach, w zależności od czasu trwania ciąży: noworodki urodzone <28 t.c, między 28-31 t.c, 32-36 t.c i powyżej 37 t.c. MPDz w pierwszej grupie występuje średnio z częstością 14,6% (7,3-28,2%), z wyraźnym zmniejszeniem częstości do 13,3% u urodzonych po 27 t.c. W trzech pozostałych grupach wynosi odpowiednio 6,2%, 0,5% i 0,11%.

W ostatnich badaniach europejskich (SCPE) dokonano analizy występowania MPDz wśród noworodków z bardzo małą masą ciała (VLBW), urodzonych w latach 1980-1996 w 16 krajach, posługując się ujednoliconą definicją (4). Noworodki z VLBW lub urodzone z ciąży o dojrzałości mniejszej niż 32 t.c. Stanowiły 26,6% wszystkich zarejestrowanych z MPDz, natomiast w grupie noworodków z VLBW, które przeżyły dłużej niż miesiąc MPDz oszacowano na 7,2%.

W innej analizie przeprowadzonej w 4 okręgach wokół San Francisco (5), oceniano częstość występowania postaci umiarkowanych lub ciężkich MPDz w grupie noworodków z masą ciała <1000 g i 1000-1500 g, porównując 3 okresy: 1983-1985 z 1988-1989 i 1990-1994. We wszystkich trzech okresach postacie umiarkowane lub ciężkie częściej występowały w grupie noworodków z masą ciała <1000 g.

Częstość występowania ocenianych postaci MPDz wśród VLBW z przeżyciem 2-letnim była porównywalna w dwóch pierwszych okresach (4,8% vs 4,9%) i zmniejszona do 3,2% w latach 1990-1994, mimo że podaż prenatalna kortykosteroidów była taka sama.

Wyniki badań kanadyjskich nie są jednoznaczne. W jednym z nich oceniano częstość występowania MPDz w okresie ostatnich 30 lat w 2 regionach tego kraju (6). Badania dotyczyły noworodków urodzonych między 22-27 t.c. i/lub z masą ciała 500-1250 g. Stwierdzono, że w latach 1992-1994 wraz ze wzrostem przeżywalności noworodków urodzonych <25 t.c (z 0-31%) obserwowano jednocześnie wzrost MPDz do 110/1000 żywo urodzonych, a w grupie 26-27 t.c. w tym samym okresie przeżywalność wzrosła z 23 do 75%, a częstość MPDz wynosiła 155/1000. W latach 2001-2003 odnotowano zdecydowany spadek częstości występowania MPDz do odpowiednio 22 i 16/1000 żywo urodzonych w obu grupach.

W badaniu przeprowadzonym przez innych autorów kanadyjskich (8), oceniających MPDz w grupie 2-latków urodzonych między 24 a 30 t.c. w latach 1993-2002 umieralność w tej populacji zmniejszyła się z 25,6% w 1993 roku do 11,4% w 2002 roku, a częstość MPDz/1000 żywych urodzeń wzrosła z 44,4 w 1993 do 100,0 w 2002 roku.

Obraz kliniczny, czynniki ryzyka


Wyróżnia się dwie podstawowe postacie MPDz: 1) spastyczną, 2) niespastyczną (dyskinetyczną i ataktyczną), które mogą współistnieć, tworząc postaci mieszane. Określenie postaci zawiera w sobie informację o umiejscowieniu niesprawności ruchowej (diplegia, hemiplegia, tetraplegia), a także prawdopodobną neuropatologiczną lokalizację uszkodzenia. MPDz spastyczne występuje, gdy uszkodzeniu ulegają drogi korowo-rdzeniowe, dyskinetyczne/dystoniczne – jądra podstawy, a ataktyczne – móżdżek (3).

Nasilenie MPDz określa się w trzech kategoriach: łagodne, umiarkowane i ciężkie, choć nie zawsze według tych samych kryteriów. Jako ciężką postać określa się następujący stan dziecka: brak samodzielnego chodu, nawet z pomocą kul, rozwój intelektualny IQ<50, ślepota (lub znaczne ograniczenie zdolności widzenia), a także uszkodzenie słuchu >70dB. MPDz umiarkowane to z reguły poruszanie się z pomocą kul i/lub IQ 55-69. W MPDz łagodnym chód jest samodzielny, bez pomocy, i/lub IQ 70-84. Biorąc pod uwagę dojrzewanie ośrodkowego układu nerwowego i plastyczność mózgu, a w konsekwencji zmieniający się obraz kliniczny, ostateczną diagnozę niektórych postaci MPDz można ustalić dopiero w wieku kilku lat. MPDz w populacji noworodków urodzonych przed 32 tygodniem ciąży (t.c.) w 90% ma postać spastyczną (16), rzadko postać ataksji (brak koordynacji w ruchach dowolnych) albo dyskinezji ze stereotypiami i ruchami mimowolnymi. Nieprawidłowościom w sferze ruchowej, w zależności od postaci (25-80%) , towarzyszą dodatkowe zaburzenia: epilepsja (20-40%), zaburzenia narządów zmysłu, zachowania, emocji, wymowy i komunikowania się, rozwoju intelektualnego.

Danych do określenia przybliżonego czasu, w którym doszło do uszkodzenia dostarczają wykryte nieprawidłowości w mózgu. Wady ośrodkowego układu nerwowego zaburzają dojrzewanie we wczesnym okresie życia płodowego, do 20 tygodnia ciąży, uszkodzenie okołokomorowej istoty białej występuje między 24 a 34 tygodniem ciąży, a po 34 tygodniu ciąży dochodzi do uszkodzenia istoty szarej.

Najważniejszymi czynnikami ryzyka są: wiek ciążowy, ciąże wielopłodowe do 29 t.c. (w ciążach trojaczych 19 razy większe niż pojedyńczych), ponadto płeć męska, wewnątrzmaciczny zgon jednego z płodów w ciąży wielopłodowej, wczesna podaż deksametazonu postnatalnie. Jednym z najważniejszych (co podkreśla się w ostatnich latach) czynników ryzyka są infekcje. Uszkodzenie rozwijającego się mózgu powodowane jest przez cytokiny, które są wyzwalane przez zakażenie, zgon jednego z płodów, a także hipotensję, ciężką kwasicę metaboliczną, jako skutek niedokrwienia, hipokarbię, powikłania położnicze przebiegające ze spadkiem ciśnienia – oddzielenie łożyska (17). W grupie noworodków z MPDz urodzonych przedwcześnie jedynie u 12% potwierdzona zostaje etiologia prenatalna, u 61% około/poporodowa, a u 27% nieokreślony jest czas zadziałania czynnika uszkadzającego (18). Z czynników infekcyjnych najlepiej poznanym jest zakażenie błon płodowych i owodni (chorioamnionitis). W infekcjach wewnątrzmacicznych w grupie noworodków urodzonych przedwcześnie RR (ryzyko względne) wynosi 1,9 (1,4-2,5). Wzrasta ono 4-krotnie w grupie noworodków skrajnie niedojrzałych (VLBW) z rozpoznaną infekcją (19).

W większości MPDz w grupie noworodków z VLBW odpowiedzialną za objawy jest leukomalacja okołokomorowa (PVL), która jest obecnie uważana za główny czynnik ryzyka stwierdzany w okresie postnatalnym (OR 10,5 (7,2-15,2) (20). Ciężkość MPDz koreluje z nasileniem zmian PVL: najgorzej rokują postacie jamiste – PVL III i IV stopnia. Ryzyko PVL jest wyższe jeśli przedwczesnym narodzinom dziecka towarzyszy infekcja, a których działanie potęguje się wzajemnie. Występuje korelacja między zwiększonym poziomem niektórych cytokin w płynie owodniowym lub we krwi pępowinowej, a ryzykiem porodu przedwczesnego. Jedną z nich jest IL-18 nieobecna w krwi pępowinowej zdrowych noworodków urodzonych o czasie, ale stwierdzana w dużych ilościach we krwi pępowinowej pobranej od noworodków urodzonych przedwcześnie, u których w okresie noworodkowym wystąpiło PVL (21). Innymi czynnikami ryzyka są w kolejności: krwawienia okołodokomorowe III i IV stopnia, postnatalna podaż kortykosteroidów i dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD) (20). Jedynym obecnie udowodnionym czynnikiem, który zmniejsza ryzyko wystąpienia MPDz jest prenatalna podaż kortykosteroidów w ciążach zagrożonych porodem przedwczesnym (20).

Obrazowanie mózgu u dzieci z MPDz

Badania ultrasonograficzne obrazujące strukturę mózgu noworodków urodzonych przedwcześnie są wykonywane rutynowo jako standard diagnostyczny. Nieinwazyjność i łatwość wykonania tych badań umożliwia ich powtarzanie w dowolnie wybranym czasie celem oceny ewentualnej ewolucji zmian, które pojawiają się we wczesnym okresie po urodzeniu oraz tych, które mogą pojawiać się w późniejszym (po kilku tygodniach) okresie ich życia. Ponadto są to badania użyteczne w diagnostyce różnicowej złego stanu ogólnego lub innych obserwowanych nieprawidłowości. Zmiany o charakterze leukomalacji przykomorowej istoty białej nie dają objawów w pierwszych miesiącach życia dziecka. Badanie neurologiczne wykonane w tym okresie u dziecka przedwcześnie urodzonego także nie wykazuje uchwytnych nieprawidłowości. Jest to więc sytuacja, w której obraz USG zapowiada nieprawidłowości, które mogą pojawić się później. Zależnie od nasilenia i rozległości, różny będzie obraz uszkodzenia ruchowego i funkcji poznawczych.

Jak stwierdzono powyżej morfologia uszkodzenia struktur mózgu uzależniona jest od czasu, w którym zadziałał czynnik uszkadzający mózg w trakcie jego intensywnego rozwoju. Nie jest możliwe ścisłe oddzielenie obu procesów, a efekt końcowy jest ich wypadkową.

Największe ryzyko zaburzeń rozwoju, zarówno ruchowego jak i poznawczego dotyczy dzieci z rozległymi krwawieniami (zawał krwotoczny) miąższu mózgu w obszarach przylegających do komór bocznych. Są to krwawienia sklasyfikowane jako IVH IV stopnia, co ilustruje rycina 1. Uważa się, że jeśli ich średnica w obrazie USG (gdzie są wyraźnie widoczne) przekracza 1 cm, rokowanie co do rozwoju jest złe. Mniej rozległe uszkodzenia istoty białej okołokomorowej rokują nieco lepiej i ocenia się, że w 20% przypadków tego rodzaju zmian, rozwój może przebiegać prawidłowo (22).

Podobnie, jak krwawienia dokomorowe i okołokomorowe, jamiste postacie leukomalacji okołokomorowych (PVL) są dobrze widoczne w obrazie USG (ryc. 2).
Najczęściej stwierdzanym w obserwacjach odległych następstw jamistych postaci PVL jest diplegia spastyczna (23). Najbardziej rozległe leukomalacje jamiste prowadzą do ciężkiej postaci MPDz – porażenia czterokończynowego wraz z utratą zdolności widzenia i zaburzeniami rozwoju poznawczego (24, 25). Ocenia się, że stwierdzenie PVL zwiększa znacznie ryzyko MPDz w porównaniu do dzieci bez takich zmian. Dowodzi to ścisłej zależności pomiędzy uszkodzeniem istoty białej i MPDz. W badaniu EPIPAGE u dzieci z obustronnym PVL częstość MPDz wynosiła 75%, przy lokalizacji jednostronnej (potylicznej lub ciemieniowej) MPDz wystąpiło u 67%. Jednakże u 4% populacji z prawidłowym obrazem USG występuje MPDz, a 35% dzieci z MPDz ma prawidłowe USG mózgowia (25).

Badania ośrodkowego układu nerwowego wykonane techniką MRI w 40 tygodniu wieku postkoncepcyjnego ujawniają obraz rozsianego, niejamistego uszkodzenia istoty białej u noworodków urodzonych przedwcześnie. Zmiany takie nie są widoczne w rutynowo wykonywanych badaniach USG (26, 27). Rozsiana postać leukomalacji okołokomorowych jest w swojej istocie martwicą ognis-kową, w której następstwie pojawiają się blizny glejowe mikroskopijnych rozmiarów. Częstość występowania jamistych postaci PVL jest oceniana na około 5% (25), podczas gdy postać rozsiana występuje znacznie częściej u około 50% dzieci urodzonych z masą ciała poniżej 1500 g (28). U dzieci z rozsianą postacią PVL, u których w wieku 2 lat wykonano badanie MRI, stwierdzono zmniejszenie objętości istoty szarej: w obrębie wzgórza, jąder podstawy i kory mózgu w porównaniu z dziećmi bez zmian w istocie białej (28). Może to tłumaczyć zaburzenia poznawcze w tej grupie dzieci.

Ponadto MRI daje możliwość oceny opóźnionej mielinizacji. Brak mielinizacji w odnogach tylnych torebki wewnętrznej w wieku postkoncepcyjnym urodzenia o czasie jest dobrym wskaźnikiem późniejszych zaburzeń ruchowych.

Badanie MRI wykonane przed wypisem do domu może dostarczyć więcej informacji prognozujących dalszy rozwój dzieci niż badanie USG. W grupie dzieci z rozpoznanym MPDz jedynie u 11,7% nie stwierdzono zmian w obrazie MRI, wykonanym w wieku 2 lat. Ocenia się, że w tej grupie dzieci jako przyczyna choroby (29) mogą dominować czynniki genetyczne. Dlatego wykonanie badania MRI u dzieci z MPDz uważane jest za obligatoryjne. Najbardziej adekwatnym wskaźnikiem jakości rozwoju dziecka jest jego ocena w wieku 5-6 lat. Stąd odniesienie obrazu uzyskanego w badaniu MRI do oceny neuropsychologicznej we wczesnym wieku szkolnym ma istotne znaczenie dla identyfikacji czynników prognozujących rozwój. Może to zmniejszyć luki naszej wiedzy o podłożu poszczególnych postaci MPDz.

3. MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE – PORÓWNANIE TRZECH BADAŃ EUROPEJSKICH


Pod koniec lat 90-tych XX wieku w dwóch krajach Europy zachodniej (Anglia z Irlandią oraz Francja) wykonano prospektywne badania kohortowe z grupą kontrolną, których zadaniem była długofalowa ocena rozwoju noworodków bardzo (<32 t.c.) i skrajnie niedojrzałych (<26 t.c.).

W badaniu angielskim wykonanym w 1995 roku, znanym pod nazwą EPICURE, brały udział wszystkie oddziały noworodkowe (łącznie 276). Populację badaną stanowiły noworodki urodzone <26 t.c. (811 noworodków). Na badanie w wieku 2 lat zgłosiło się 283 dzieci (92% populacji, która przeżyła) (9), a w wieku 6 lat 241 dzieci (78% populacji) (13). Badanie francuskie, znane pod nazwą EPIPAGE, wykonano w 1997 roku, a populację badaną stanowiły noworodki urodzone <32 t.c. w 9 regionach (łącznie 2901). Na badanie w wieku 2 lat zgłosiło się 1960 dzieci (83% populacji, która przeżyła) (10), a wieku 5 lat 1817 dzieci (77%) populacji) (14).

W regionie warszawskim w roku 1998 wykonano prospektywne badanie kohortowe bez grupy kontrolnej, znane pod nazwą PREMATURITAS. Populację badaną stanowiły noworodki urodzone przed 33 t.c. na terenie Warszawy (268 noworodków). Na badanie w wieku 2 lat zgłosiło się 162 dzieci (87% populacji, która przeżyła (12), a w wieku 6 lat 122 dzieci (78% populacji).

Biorąc pod uwagę częstość występowania mózgowego porażenia dziecięcego (MPDz) w wymienionych 3 badaniach stwierdzano odpowiednio: w badaniu EPICURE u 20% populacji, w badaniu EPIPAGE i PREMATURITAS w 9% (tab. I) (9, 10, 12). Tak wysoka częstość MPDz w badaniu angielskim wynika z faktu, że brano pod uwagę noworodki skrajnie niedojrzałe (<26 t.c.), gdzie ryzyko wystąpienia choroby waha się w badaniach światowych wykonywanych w podobnym okresie między 11-35% (30, 31). W badaniu angielskim i francuskim stwierdzono zdecydowaną przewagę postaci spastycznej (diplegia, kwadriplegia) w stosunku do pozostałych postaci i wynosiły one odpowiednio: w badaniu EPICURE – 89%, EPIPAGE – 82% (13, 14). Najcięższa postać czyli tetraplegia występuje wśród dzieci w badaniach angielskich z częstością 18-19%. To zdecydowanie różni naszą populację badaną, w której przeważa tetraplegia (tab. I) stwierdzana w 73% przypadków (12). Na pewno ważną rolę odgrywała tu morfologia uszkodzeń mózgu stwierdzana w okresie noworodkowym: u dzieci tych występowały głównie jamiste postacie leukomalacji okołokomorowej (PVL) często łącznie z krwawieniami około-dokomorowymi III lub IV stopnia (25), co zdecydowanie pogarsza rokowanie; potwierdzają to badania EPIPAGE (32). Jak wynika z badań EPICURE i EPIPAGE w takich sytuacjach często w obu krajach były podejmowane decyzje o nie kontynuowaniu reanimacji (10, 33). Jest to oczywiście poważny problem etyczny stale dyskutowany przez neonatologów, psychologów i socjologów Problem ten jest również przedmiotem zarówno badań naukowych jak i rozważań filozoficznych (34, 35).

Biorąc pod uwagę stopień uszkodzenia dzieci z MPDz ocenia się przede wszystkim możliwość samodzielnego poruszania się. Dane na ten temat zamieszczono w tabeli II. Z obu badań europejskich wynika, że ciężkie uszkodzenia ruchowe (brak samodzielnego chodu) dotyczy 30% dzieci z MPDz urodzonych ze skrajną niedojrzałością (22-26 t.c.) – badanie EPICURE (13) i 19% dzieci z MPDz urodzonych między 22-32 t.c. – badanie EPIPAGE (14). Dzieci te najczęściej mają też znacznie obniżony IQ (<70) i wymagają dodatkowej opieki, którą otrzymują w szkołach specjalnych lub integracyjnych. Pozostałe dzieci populacji z MPDz chodzą z pomocą (31% badanie EPICURE, 14% badanie EPIPAGE) lub samodzielnie (odpowiednio: 38 i 67%). Ich rozwój intelektualny jest dużo lepszy, średnie IQ w tej grupie wynosi 81 (badanie EPICURE) (13) i wiele z nich uczęszcza do normalnych szkół.

W populacji dzieci z rozpoznanym MPDz w badaniu PREMATURITAS niestety 64% ma najcięższe uszkodzenia ruchowe i nie chodzi samodzielnie. Dzieci te mają także obniżony poziom inteligencji (IQ<70). Większość z nich pozostaje pod indywidualną opieką w domu lub umieszczana jest w szkołach specjalnych.

Bardzo mało jest badań pokazujących częstość stosowania specjalistycznej opieki (rehabilitacja, problemy mowy, wzroku, słuchu, problemy psychologiczne i psychiatryczne) i jej koszty u dzieci urodzonych przedwcześnie (36-38). W badaniu EPIPAGE wykazano, że w wieku 5 lat 42% dzieci urodzonych <28 t.c. i 31% tych urodzonych między 29-32 t.c. wymaga pomocy udzielanej w specjalistycznych ośrodkach wczesnej interwencji (14). Zdecydowanie częściej potrzebują jej dzieci, u których stwierdzane są ciężkiego stopnia uszkodzenia: 83% z nich wymaga specjalistycznej opieki w wieku 5 lat. Potrzebne jest prowadzenie dalszych badań, które wskażą najlepsze i efektywne sposoby wczesnej interwencji u dzieci ze stwierdzanymi ciężkimi uszkodzeniami w tym przede wszystkim z MPDz (36-39).

4. PODSUMOWANIE

W ostatnich latach w większości badań częstość MPDz w populacji noworodków z VLBW zmniejsza się, zwłaszcza u dzieci urodzonych po 27 t.c. (7). Jest to tym bardziej optymistyczne, że na świecie obserwuje się częstsze występowanie wcześniactwa (z którym wiąże się zwiększenie ryzyka MPDz), co jest wynikiem zarówno zmian demograficznych (starszy wiek matek), jak i częstszego korzystania z technik wspomagania rozrodu (zwiększona liczba ciąż wielopłodowych). Towarzyszy temu poprawa przeżywalności związana z lepszą opieką perinatalną i neonatologiczną.

Podstawowym instrumentem diagnostycznym w MPDz pozostaje USG p/ciemiączkowe, zwłaszcza jeśli w jego obrazie występują PVL III stopnia i lokalizacja w płatach ciemieniowym i potylicznym. Biorąc pod uwagę, że u 1/3 dzieci z MPDz nie stwierdza się zmian w obrazie USG, należy przeprowadzić badanie MRI u wszystkich pacjentów z MPDz w wieku około 2 lat. Badanie to pozwala na precyzyjną ocenę uszkodzenia OUN, lokalizację uszkodzenia i jego rozległość (29).

Przyczyny prowadzące do uszkodzenia istoty białej, miejsce obrazowania mózgu i wynikające z tego konsekwencje kliniczne przedstawiono schematycznie na rycinie 3 (16).

W badaniach epidemiologicznych wykonanych pod koniec lat 90-tych XX wieku w dwóch krajach europejskich, w których oceniano długofalowo rozwój noworodków urodzonych przedwcześnie (13, 14), raz jeszcze potwierdzono, że częstość występowania MPDz jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego i dotyczy ok. 20% populacji urodzonej przed 28 t.c. i ok. 10% urodzonej przed 32 t.c. W badaniu wykonanym w Polsce w regionie mazowieckim (12) obejmującym noworodki urodzone przed 32 t.c. ogólna częstość występowania MPDz była porównywalna (8%), natomiast zdecydowanie częściej stwierdzano najcięższą postać – tetraplegię. Miało to swój oddźwięk w ocenie chodu w wieku 6 lat: w badaniach angielskim i francuskim nie chodzi od 20-40% dzieci (tab. II) (13, 14), podczas gdy w badaniu polskim ponad 60% populacji z MPDz. Głównym czynnikiem wpływającym na tę różnicę były częściej stwierdzane w badaniu polskim zmiany w USG p/ciemiączkowym w postaci PVL III stopnia i IVH IV stopnia (12).

W okresie ostatnich 10 lat po raz pierwszy niektóre badania epidemiologiczne wskazują na pojawiający się trend zmniejszania się częstości występowania MPDz w tej populacji (3-7). Stąd konieczność powtórzenia badań wieloośrodkowych. Jednym z nich, toczącym się w 10 wybranych regionach krajów europejskich, znanym pod nazwą MOSAIC, jest właśnie w trakcie realizacji. Na razie znane są jedynie wstępne dane oceniające przeżywalność i zachorowalność (40), wszyscy z zainteresowaniem oczekują 2-letniej oceny rozwoju tej „nowej” populacji dzieci.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Wen Shi Wu, Smith S., Qiuying Y., Walker A.: Epidemiology of preterm birth and neonatal outcome. Semin. Fetal Neonatal. Med., 2004, 9, 429-435.

2.    Szamotulska K.: Basic and infant outcomes perinatal. Polish population review. Warszawa, 2005, 27, 185-202.

3.    Prevalence and characteristics of children witch cerebral palsy in Europe. Surveillance of cerebral palsy in Europe (SCPE). Developmental Medicine & Child Neurology, 2002, 44, 633-640.

4.    Platt M.J., Cans Ch., Johnson A., Topp M., Torrioli M.G., Krageloh-Mann I.: Trends in cerebral palsy among infants of very low birthweight (<1500 g) or born prematurely (<32 weks) in 16 European centers: a database study. Lancet, 2007, 369, 43-50.

5.    Grether J.K., Nelson K.B.: Possible decrease in prevalence of cerebral palsy in premature infants. The Journal of Pediatrics, 2000, 1, 133.

6.    Robertson M.T., Watt M.J., Yasui Y.: Changes in the Prevalence of Cerebral Palsy for Children Born Very Prematurely Within a Population-Based Program Over 30 years. JAMA, 2007, 27, 2733-2740.

7.    Himpens E., Van den Broeck C., Oostra A., Calders P., Vanhaesrbrouck: Prevalence, type, distribution, and severity of cerebral palsy in relation to gestational age: a meta-analytic review. Dev. Med. and Child Neurol., 2008, 50, 334-340.

8.    Vincer M.J., Allen A.C., Joseph K.S., Stinson D.A., Scott H., Wood E.: Increasing prevalence of cerebral palsy among very preterm infants: a population – based study. Pediatrics, 2006, 118, 1621-1661.

9.    Wood N., Marlow N., Costeloe K. i wsp.: Neurologic and developmental disability after extremely preterm birth. N. Engl. J. Med., 2000,  343, 378-384.

10.    Larroque B., Breart G., Kaminski M., Dehan M., Andre M. i wsp.: Survival in very preterm infants: Epipage, a population based cohort study. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed., 2004, 89, F139.

11.    Vanhaesebrouck P., Allegaert K., Bottu J., Debauche Ch., Devlieger H. i wsp.: The EPIBEL Study: Outcomes to Discharge From Hospital for Extremely Preterm Infants in Belgium. Pediatrics, 2004, 114,  663-675.

12.    Rutkowska M.: Ocena rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie. Dwuletnie prospektywne badania kohortowe. Seminaria z Medycyny Perinatalnej, Ośrodek Wydawnictw Naukowych Poznań, 2003,  tom VIIII, 9-99.

13.    Marlow N,. Wolke D., Bracewell M., Samara M. for the EPICure Study Group: Neurologic and Developmental Disability at Six of Age after Extremely Preterm Birth. N. Engl. J. Med., 2005, 352, 9-19.

14.    Larroque B., Ancel P-Y., Marret S. i wsp.: Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study. Lancet, 2008, 371, 813-820.

15.    Hack M., Fanaroff A.A.: Outcomes of children of extrmely low birthwieght and gestational age in the 1990’s. Early Hum. Dev., 1999,  53, 193-218.

16.    Hagberg B., Hagberg G., Olow I. i wsp.: The changing panorama of cerbral palsy in Sweden. VII. Prevalence and origin in the birth year period 1987-90. Acta Paediatr., 1996, 85, 954-960.

17.    O’Shea T.M.: Cerebral palsy in very preterm infants: New epidemiological insights. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 2002, 8, 135-145.

18.    Hagberg B., Hagberg G., Beckung E., Uvebrant P.: Changing panorama of cerebral palsy in Sweden. VIII. Prevalence and origin in the birth year period 1991-1994. Acta Paeditr., 2001, 90, 271-277.

19.    Wheather M., Rennie J.M.: Perinatal infection is an important risk factor for cerebral palsy in very – low-birthweight infants. Dev. Med. Child. Neurol., 2002, 22, 18-23.

20.    Vohr B.R., Wright L.L., Poole K. i wsp.: Neurodevelopmental Outcomes of Extremely Low Birth Weight Infants <32 Weeks Gestation Between 1993 and 1998. Pediatrics, 2005, 116, 635-643.

21.    Minagawa K., Tsuji Y., Ueda H. i wsp.: Possible correlation between high levels of IL-18 in the cord blood of preterm infants and neonatal development of periventricular and cerebral palsy. Cytokine 2002, 17, 164-170.

22.    Volpe J.J.: Neurology of the Newborn, 4th edit. Philadelphia, W.B. Sandrers, 2001, 428.

23.    De Vries L.S., Eken P., Groendaal F. i wsp. Correlation between the degree of perventricular leukomalacia using cranial ultrasound and MRI in infancy, in children with cerebral palsy. Neuropediatrics, 1993, 24, 263-268.

24.    Scher M., Dobson V., Carpenter N., Guthrie R.: Visual and neurological outcome of infants with periventricular leucomalacia. Dev. Med. Child. Neurol., 1989, 31, 353-365.

25.    Larroque B., Marret S., Ancel P. i wsp.: White matter damage and intraventricular hemorrage in very npreterm infants: The Epipage study. J. Pediatr., 2003, 143, 477-483.

26.    Maalouf E., Duggan P., Counsell S.: Comparison of findigs on cranial ultrasound and magnetic resonance imaging in preterm infants. Pediatrics, 2001, 107, 719-727.

27.    Inder T., Anderson N., Spencer C., Wells S., Volpe J.: White matter injury in the premature infant: a comparison between serial cranial sonographic and MRI findings at terme. AJNR, 2003, 24, 805-809.

28.    Khwaja O., Volpe J.: Pathogenesis of cerebral white matter injury of prematurity Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed., 2008, 93, F153-F161.

29.    Bax M., Tydeman C., Flodmark O.: Clinical and MRI correlates of cerebral palsy. The European cerebral palsy study JAMA, 2006, 296, 13, 1602-1608.

30.    Rijken M., Stoelhorst M.S.J., Martens S.E. i wsp.: Mortality and neurologic, mental and psychomotor development at two years in infant born less than 27 weeks’ gestation: the Leiden follow-up project on prematurity. Pediatrics, 2003, 112, 351-358.

31.    Doyle L.W.: Outcomes at 5 years of age of children 23 to 27 weeks’ gestation: refining the prognosis. Pediatrics, 2001, 108, 134-141.

32.    Ancel P-Y., Livinec F., Larroque B. i wsp.: Cerebral Palsy Among Very Preterm Children in Relation to Gestational Age and Neonatal Ultrasound Abnormalities: the EPIPAGE cohort study. Pediatrics, 2006, 117, 828-835.

33.    Costeloe K., Hennessy E., Gibson A.T., Marlow N., Wilkinson A.: The EPICure Study: Outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics, 2000, 106, 659-671.

34.    Rebagliato M., Cuttini M., Broggin L. i wsp.: Neonatal End of Life Decision Making. Physicians Attitudes and Relationship With Self-reported Practices in 10 Europen Countries. JAMA, 2000, 284, 2451-2459.

35.    Paillet A.: Sauver la vie, donner la mort. La Dispute, Paris, 2007.

36.    Hack M., Taylor H.G., Drotar D. i wsp.: Chronic conditions, functional limitations and special health care needs of school-aged children born with extremely low-birth-weight in the 1990s. JAMA, 2005, 294, 318-325.

37.    Wocadlo C., Riegier I.: Educational and therapeutic resource dependency at early school-age in children who were born very preterm. Early Hum. Dev., 2006, 82, 29-37.

38.    Clements K.M., Barfield W.D., Ayadi M.F. i wsp.: Preterm birth-associated cost of early intervention services:an anlysis by gestational age. Pediatrics, 2007, 119, e866-874.

39.    Blauw-Hospers C.H., Hadders-Algra M.: A systematic review of the effects of early intervention on motor development. Dev. Med. Child. Neurol., 2005, 47, 421-432.

40.    Zeitlin J. Draper E. Kollee L i wsp.: Differences in Rates and Short-term Outcome of Live Births Before 32 Weeks of Gestation in Europe in 2003: Results From the MOSAIC Cohort. Pediatrics 2008, 121, 936-944.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Krystyna Polak

Klinika Neonatologii
i Intensywnej Terapii Noworodka
Instytut Matki i Dziecka
ul. Kasprzaka 17a, 01-211 Warszawa
tel. (0-22) 32-77-406
klinika.neonatologii@imid.med.pl